膝关节置换术后发热的相关因素分析

　　【摘要】 [目的]分析引起膝关节置换术后发热的相关因素，旨在探讨术后发热与感染等因素的相关性。[方法]回顾性分析1998年8月～2006年4月间本院及华西医院骨科记录完整已行膝关节置换术的200例患者的体温表和病历。列表记录每例患者术前的平均最高体温和手术后7 d每天的最高体温，同时记录术前和术后第2 d的血色素值以及是否输血、使用导尿管、麻醉方式和基础疾病等。采用SPSS 12.0软件包进行统计分析。[结果]膝关节置换术前和术后7 d的患者体温有显著性统计学差异(P<0.01)，78例(39.0%)患者的体温≥38 ℃。16例患者发展为感染，浅层感染15例，经换药和抗生素治疗治愈，1例深部感染行假体取出，最终关节融合，但其中仅有3例患者的体温增高。术后发热与感染、输血、血色素下降、是否使用导尿管、麻醉方式以及术前发热之间没有明显的相关性(P>0.05)。[结论]膝关节置换术后1周内发热属正常生理反应，与感染等因素无显著相关性。

　　【关键词】 置换; 发热; 感染; 相关因素

　　膝关节置换术后最初几天发热的现象已经得到普遍共识，但对其原因却见解各异〔1、2〕。由于担心感染带来的灾难性后果，术后发热已经成为医务人员和患者共同关注的焦点。于是多种昂贵和无实际意义的检查用作辨别术后发热的原因，以及经验性的延长抗生素治疗的时间，进而使患者住院的时间延长，费用增加。本文回顾性分析1998年8月～2006年4月本院及华西医院骨科记录完整已行膝关节置换术的200例患者的体温表和病历，通过分析影响膝关节置换术后发热的相关因素，探讨术后发热与感染等因素的相关性。

　　1 临床资料及方法

　　1.1 一般资料

　　回顾性分析本院骨科及华西医院骨科全膝关节置换的患者200例，男73例，女127列;年龄42～91岁，平均67.6岁;其中单侧膝关节置换的患者121例，72例仅单侧膝关节置换，49例两侧置换间隔大于3个月，女性患者67例，男性患者54例，右膝68例，左膝53例，类风湿性关节炎17例，创伤性关节炎3例，其余患者均为膝关节骨性关节炎。切口使用引流管，根据手术情况一般术后1 d拔除。使用小剂量阿司匹林预防深静脉血栓直到出院，由康复医师指导功能锻炼，并在术后第1 d开始。每日测量体温3次，术后7 d改为常规测量。关节置换手术后5年内常规随访。

　　1.2 评估标准

　　资料收集从病历资料中获得，包括术前的最高体温，术后当天，以及之后7 d的体温记录。对于7 d后仍在医院的也继续收集体温资料。在随后的随访中所有的关节置换感染情况都得以记录。观察是否有术后因输血而引起的过敏，并于术前以及术后第2 d测量血红蛋白量，是否使用导尿管等。

　　本着研究的目的，发热被定义为38 ℃以上。表浅或深部的手术感染定义依据卫生部《医院感染诊断标准(试行)》。尿路感染被定义尿培养阳性并需要使用抗生素治疗;肺部感染被定义为X线或者痰培养阳性且需要抗生素治疗。

　　用Fisher精确检验分析术后发热与感染、异体输血、血色素降低、导尿管使用以及风湿性关节炎、麻醉类型和术前已经发热之间的相关性。手术前后的温度的对比分析采用单因素配对的方差分析。采用SPSS 12.0统计包进行分析，P<0.05为统计有显著性差异。

　　2 结 果

　　随访时间平均19.2个月(12～61个月)，术后感染16例，感染率8.0%。其中1例发展为假体感染，为一男性66岁患者术后2年出现了膝关节的疼痛，被诊断为金黄色葡萄球菌感染，最后将假体取出并且长时间应用抗生素。术后未发生严重深静脉栓塞(DVT)肺栓塞患者。

　　根据统计手术前后的最高体温具有显著性的统计学差异(P<0.01)。其他多种因素和发热之间没有统计学差异。16例患者最终发展为感染，但仅有3例患者出现了发热。另外62例发热患者没有出现临床感染证据。使用发热来判断感染的敏感性是0.268，特异性为0.634。

　　3 讨 论

　　多种手术包括膝关节置换术后都会出现发热，这已经得到普遍共识。术后人体生理反应引起的发热可以归结为以下几个方面：手术创伤、术后的血肿、肺不张、肺部感染、尿路感染或切口的深浅感染以及输血或者深静脉血栓等都会引起膝关节置换手术后的体温升高〔3～5〕。在所有导致发热的原因中切口的深部感染或者假体的感染对手术来说都会是致命的。这种担心促使许多膝关节置换术后发热的患者也要求一系列的检查，例如胸片、血尿常规检查、切口分泌物培养、连续血细胞计数以及炎症标志物检查、多普勒超声和静脉造影检查等试图去了解发热的原因。根据作者的经验，盲目的应用这些检查很少能产生有用的诊断信息。另外由于术后发热没有感染证据的患者被额外的应用了抗生素，尽管延长抗生素的使用有潜在的危害性已为大家所知。

　　对膝关节置换术后发热研究较少，但却有不同的结果。Kennedy等(1997)对90例膝关节置换术后患者观察发现17%的患者有高温，大多数发生在术后第2 d。他们发现术后高热与输血以及血色素降低没有直接关系，另外发热也和感染没有相关性，于是他们认为在膝关节置换术后几天发热是正常的生理反应。

　　Guinn等(1999)观察95例单侧和23例双侧(≥38 ℃)膝关节置换，发现术后体温单侧的发热发生率为66%、双侧为74%。他们认为早期发热是常见的术后并发症，与长期的术后并发症没有相关性。没有证据显示术后失血与发热有直接关系。他们得出结论认为膝关节置换术后发热较高，根据发热的情况认为和术后血肿以及DVT等关系较大。

　　Shaw和Chun(1999)调查髋、膝关节置换患者各100例，发现平均最高体温在术后第1 d最高，并且19%患者的体温有≥39 ℃，没有发现输血以及失血和发热有相关性。于是他们得出结论认为关节置换术后发热是正常的生理反应，将整个工作的重点都投入到术后发热上去显然是一种较大的浪费。

　　作者在膝关节置换手术采用每日3～4次抗生素和常规使用引流管。与每日使用2次或更少次数的抗生素在膝关节置换中可以更有效的减少感染。常规使用引流管是颇有争议的，一个META分析指出留置引流管仅能增加输血的量，而和切口感染、血肿、肢体肿胀、DVT以及住院时间没有相关性。

　　假体感染在本研究中仅有1/200(0.5%)，虽然随访时间短于其他一系列报道。令人惊讶的是作者没有发现有深静脉血栓患者。这也许与作者使用药物预防、弹力袜和早期功能锻炼有关，当然这也与作者通过静脉造影来调查排除有明显临床症状的患者有关。

　　作者的结果显示术后当天有7例患者存在低体温情况(≤36 ℃)，可以通过使用热毯子和术中、术后输预热的液体来改善这种情况。

　　作者同时也发现术后发热与输血、使用导尿管、风湿性关节炎、麻醉类型以及术前发热没有明显相关性。输血很少会引起发热，可能因为作者严格使用规范的成分输血，这也可能是为什么很少有患者在术后出现高温的原因。

　　术后血红蛋白丢失超过30 g/L和发热就接近相关性，这种丢失已经有别于过去认为是术后发热相关因素的输血，现在认为是血肿的原因。作者使用引流管，可能会增加输血量，但也有可能减少了血肿的发生情况。

　　研究认为膝关节置换手术后发热反应至少有部分生理原因是因为手术部位的炎症反应。Mehra等〔7〕在膝关节置换术后和很少术后感染的患者，局部皮肤温度和C-反应蛋白(CPR)分别在18周和6周内维持较高水平，显示了较为持久的局部炎症存在。Andreas等〔2〕报道在膝关节置换术后发热患者的血清以及关节引流液中内源性致热原白介素6(AL-6)的含量明显高于正常者，说明这种细胞因子也可能参与了发热的过程。

　　作者的研究结果显示，大多数的膝关节置换术后发热的患者都是生理反应，并且术后7 d有高的发热率(39%)，没有显示发热和感染有明显的相关性。低的敏感性、特异性和阳性预测率使发热的诊断有很少的诊断价值，

　　在很少临床发现的基础上膝关节置换术后1周内的发热属正常的生理反应，而非感染的前兆。

　　【参考文献】

　　〔1〕 Jaruskova M,Belohiavek O.Role of FDG-PET and PET/CT in the diangosis of prolonged febrile states[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2006,33:913-918.

　　〔2〕 Andreas BM,Taub DD,Gurkan I,et al.Postoperative fever after total knee arthroplasty:the role of cytokines[J].Clin Orthop Relat Res,2003,2:21-31.

　　〔3〕 胡玉华，徐长明，胡传亮，等.人工膝关节置换术后感染的诊断和二期翻修[J].中国矫形外科杂志,2005,19:825-827.

　　〔4〕 Lentino JR.Prosthetic joint infections:bane of orthopedists,challenge for infectious diseases specialists[J].Clin Infect Dis,2003,36:1157-1161.

　　〔5〕 Blom AW,Brown J,Taylor AH,et al.Infection after total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86:688-691.

　　〔6〕 Parker MJ,Roberts CP,Hay D.Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty.A meta-analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86:1146-1152.

　　〔7〕 Mehra A,Langkamer VG,Day A,et al.C reactive protein and skin temperature post total knee replacement[J].Knee,2005,12:297-300.

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