门诊医药学新创新管理方式

　　有关对医药的认识应该从门诊中做起，那么在门诊中医药上的新创新教学管理方式有哪些呢?本文是一篇医药学论文。我们为进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，2011年卫生部制定了全国抗菌药物临床专项活动整治活动方案，在全国组织并实施。

　　摘要：目的：通过比较2010年和2014年门诊抗菌药物应用及用药合理性，评价本院抗菌药物临床应用专项整治活动开展成效。方法：采用回顾性调查方法，随机抽取本院抗菌药物临床应用专项整治实行前、后一年门诊处方各5000张，从抗菌药物品种、使用率、抗菌药物使用频度(DDDs)、药物利用指数(DUI)、用药合理性等多方面分析本院门诊抗菌药物的使用情况。结果：2014年门诊抗菌药物的使用率较整改前(2010年)明显减少，不合理处方数明显减少，且单种药物利用指数>1的情况较为少见。结论：抗菌药物专项整治开展后，本院门诊抗菌药物使用逐渐规范，不合理处方比例明显减少。

　　关键词：门诊处方; 药物利用指数; 用药合理性; 抗菌药物; 使用频度,医药学论文

　　合理用药是指对患者采取有效、安全、适当、经济的药物治疗。安全合理用药是新医改的目标之一，也是每个医生、药师的责任。据WHO统计，全世界死亡的患者中，约有1/3的患者死于用药不当[1]，约有1/7的患者死于不合理用药，其中抗菌药物的滥用情况尤其严重。由于抗生素的滥用，病原菌对抗生素的耐药已成为严重问题[2]，给广大患者的健康带来了隐患[3]。自2011年以来按照卫生部统一部署，全国各级医疗机构全面开展为期3年的抗菌药物专项整治活动，活动的重点是二级以上医疗机构[4]。报道显示，整治活动开展至今，二级以上医院已收到明显的效果[5]。随着“医改”政策的不断完善，全面了解医院抗菌药物的使用情况具有十分重要的现实意义。本调研以2011-2013这三年抗菌药物专项整治年为前后节点，分别收集2010年和2014年门诊处方，进行统计分析，了解本院门诊抗菌药物使用是否合理，为抗菌药物使用的进一步完善提供参考。

　　医药论文发表：《中国中医药科技》，《中国中医药科技》(双月刊)1994年创刊，本刊是由国家中医药管理局主管、国家中医药管理局科教司主办的国家级综合性科技期刊，具有权威性、先进性和实用性。办刊以来，努力宣传贯彻党的科技方针、政策、坚持继承和发扬中医药学这一宗旨，保持和发扬中医药学术特点，始终在中医药科技前沿，成为中医药科技和经济建设之桥梁，为中医药面向世界医药学的发展作出了重大贡献。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料 随机抽取本院门诊2010年和2014年处方各5000张。

　　1.2 方法 本研究采取回顾性调查方法，登记抗生素使用的基本情况，如门诊处方抗菌药物应用种类、应用频率、用药总量，实际用药时间、限定日剂量(DDD)等，比较抗菌药物整治活动前后门诊抗菌药物基本使用情况(抗菌药物使用率、抗菌药物分级管理制度下各级别抗菌药物的累计DDD及权重)，并结合抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)、抗菌药物临床应用指导原则等进行用药合理性评价和分析;重点考察门诊各品种抗菌药物使用的DDDs及DUI，DDDs=规格×用量/DDD，药物利用指数(DUI)=DDDs/实际用药时间，DUI<1即为合理[6]，其中，DDD值由《实用抗菌药物学》常用日剂量或药物使用说明书规定的剂量为准[7]。

　　二、结果

　　2.1 抗菌药物使用的基本情况 利用2010年及2014年收集的处方对患者性别、年龄情况进行分析，其中男性患者占49.3%，女性为50.7%，就诊的男女性别没有明显差异;就诊患者青少年和老年人比例较高。而2010年和2014年含抗菌药物的处方分别为1218张和908张，其中抗菌药物应用不合理的处方分别为361张和68张，占29.64%和7.49%。本院门诊抗菌药物以单一用药为主，2010年和2014年分别占87.00%和91.18%，二联用药为11.63%和8.82%，三联仅为1.39%和0。根据治疗目的的不同，分为预防用药、治疗用药、无指征用药，2010年各类别所占比例分别为38.23%、42.93%、18.84%;而2014年各类别比例分别为39.71%、50.00%、10.29%。

　　2.2 抗菌药物整治前后门诊抗菌药物的使用情况 表1数据显示：本院抗菌药物的品种由2010年的55种降为2014的50种，抗菌药物的使用率从24.36%下降至18.16%。从抗菌药物分级管理制度角度看[8]，门诊使用的抗菌药物主要以限制级为主，非限制级为辅，特殊使用级别的抗菌药物不足5%，2014年各分级管理抗菌药物使用累计DDD较2010年均有所下降。

　　2.3 门诊抗菌药物使用频度(DDDs)及药物利用指数(DUI) 采用统计学方法计算本院门诊抗菌药物使用频度(DDDs)及药物利用指数(DUI)，2010年及2014年门诊抗菌药物消耗按DDDs高低排序前十位见表2。头孢菌素类药物在门诊抗菌药物使用中占有重要比例，2010年和2014年排名前5位中头孢类即有4种(头孢西丁属头霉素类)，喹诺酮类药物左氧氟沙星在2010年和2014年均位于前5名之中;而从分级管理的种类来看，主要是以限制级抗菌药物为主，氨基糖苷类、硝基咪唑类及大环内酯类使用累计DDDs相对较少。从药物利用指数结果看：2010年有四种抗菌药物(分别是头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢西丁)的药物剂量存在不合理;整改活动后2014年门诊抗菌药物使用不合理明显减少，仅头孢曲松的DUI>1。

　　2.4 门诊处方合理性评价 对2010年和2014年随机抽取的361张和68张不合理的处方进行不合理原因统计分析，结果表明：抗菌药物整改活动后门诊不合理处方数明显减少，但总体上门诊抗菌药物使用主要的不合理原因基本相同，其前3位原因分别是β内酰胺药物未按药物半衰期特点使用、药物剂量不正确、抗菌药物处方用量超过三日用量。见表3。

　　三、讨论

　　本院药事管理组织积极响应，加大了抗菌药物滥用治理力度，并制定了“抗菌药物临床应用实施细则”等一系列管理制度。现活动已开展3年，本次对本院2010年和2014年门诊抗菌药物使用情况的调研比较结果提示，整改后本院加强抗菌药物品规管理，健全抗菌药物分级管理制度，并规范临床医生抗菌药物处方权，抗菌药物品种较前减少，现有50种品种;整治活动后2014年门诊抗菌药物使用率为18.14%，符合门诊抗菌药物使用率比例不超过20%的规定。门诊抗菌药物使用累计DDD值也较前下降，从各级别抗菌药物使用情况看，2014年非限制级别的使用比例较前上升，而门诊特殊使用级别抗菌药物使用比例稍有下降。本院门诊抗菌药物使用主要以头孢菌素为主，这是因为头孢菌素类有抗菌谱广，临床疗效高，过敏反应较青霉素类少及耐青霉素酶等特点[9]，排序越靠前，说明用量越多，这些药物在抗菌药物中地位重要[10]。通过统计发现，整改前后累计DDD前十位的抗菌药物品种变化不大，而整治活动后药物利用指数几乎都不超过1，提示药物使用的剂量基本合适。

　　但通过对2010年及2014年门诊抗菌药物处方的合理性分析结果显示：整改后抗菌药物不合理处方数较前已明显减少，但仍存在许多普遍问题。不合理用药的表现有以下几点：(1)未按药物半衰期特点用药，由于β酰胺类抗菌药物为时间依赖性的抗菌药物，大多半衰期都较短，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，因此正确用法应高于最低抑菌浓度，将一日量分次给予[11]，而不是通过增大每次剂量，以达到增加血药浓度T>MIC的目的。因此规范β酰胺类抗菌药物使用应控制单次用药的剂量，尽可能一日分次用药以增加其抗菌效果。(2)药物剂量不合适，多为β内酰胺类药物的单次剂量偏大。(3)抗菌药物处方用量超过3日用量：门诊对抗菌药物处方加强对抗菌药物治疗用药，特别是预防用药疗程的管理，减少抗菌药物耐药性的发生。(4)整改后仍存在一定数量无指征使用抗菌药物的处方。小儿上呼吸道感染有很多处方使用阿奇霉素，这是因为阿奇霉素有抗菌谱广，疗效好，适用人群范围广及不易过敏等特点[12]。而上呼吸道感染90%以上是由病毒引起[13]，此时更应该增加抗病毒药物使用的频率。

　　门诊抗菌药物使用多采用单一用药，联合用药的比例不高，在抗菌药物整治活动前，本院门诊抗菌药物处方联合用药存在较多的问题，比如相同种类的药物使用重复，如头孢曲松+阿莫西林，两种都是β内酰胺类制剂，合用后会相互争夺靶位而出现拮抗效应，同时两者之间还存在交叉耐药性。这种现象在2014年的抗菌药物处方中基本不见;但仍存在是联合用药过程的重复用药现象，如头孢西丁联合奥硝唑治疗的方案，由于头孢西丁为头霉素类抗菌药物，抗菌谱类似于二代头孢，但兼有抗厌氧菌作用，原则上无需再联合奥硝唑抗厌氧菌治疗。

　　抗菌药物在治疗与预防各种疾病方面发挥了重要作用[14]，抗菌药物在各类疾病的治疗中起到了至关重要的作用，但是，由于观念、体制等方面的原因，目前，抗菌药物的使用还存在突出问题，其中，抗菌药物的盲目使用是最突出的问题[15]。自2011年本院开始开展抗菌药物专项整治活动后，2014年抗菌药物使用较2010年规范许多，但仍存在一系列问题，仍值得继续加强抗菌药物管理、实行、推进，为促进我院临床抗菌药物合理用药，实现临床用药的安全、经济、有效的合理用药目标，一方面，需要医院要坚决执行抗菌药物管理办法，对临床用药情况，医院应当经常监督检查，对无充分依据滥用抗菌药品的进行处罚;另一方面，医生及药师要拟定正确合理的药物方案，要根据药物本身的医疗疗效特点，结合患者症状、药敏等情况，进行个体化用药，减少和避免患者在治疗过程中因不合理用药而造成的身体和精神上的损失。

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