儿童肺炎治疗护理新技巧

　　正确认识有关儿童肺炎链球菌病产生的原因，同时有关它的治疗及护理新措施 有哪些呢?应该怎样来加强对肺炎的治疗呢?同时治疗的新应用模式又有哪些呢?本文选自：《中国肺癌杂志》,《中国肺癌杂志》--我国第一本国内外公开发行的肿瘤专病杂志，创刊于1998年，为中文月刊，并有少量英文文章。其宗旨在为中国抗癌协会和中国防痨协会会员以及其他从事肺癌研究与治疗人员提供最前沿的有关肺癌流行病学与病因学、防治、生物学、病理学、临床评估、手术治疗、化疗、放射治疗、多学科综合治疗等方面的信息。

　　摘要：肺炎链球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔﹐多数不致病﹐只有少数有毒力。当机体抵抗力下降时常可侵入肺组织引起肺炎﹐此外尚可致败血症﹑鼻窦炎﹑中耳炎和化脓性脑膜炎等。肺炎链球菌性肺炎旧称大叶性肺炎(占院外获得性肺炎的90%)﹐典型症状为突发寒战﹑高热﹑胸痛﹑咳嗽和铁锈色痰等。首选青霉素G治疗﹐对青霉素过敏或临床上未能排除军团菌肺炎者应选用红霉素。预后一般良好﹐抗生素治疗多可恢复。但高龄患者﹑合并菌血症﹑多叶病变﹑休克﹑化脓性脑膜炎时病死率明显增高。

　　关键词：肺炎链球菌,肺病治疗,职称医学

　　其他IPDS.p还可以引起身体其他部位组织的感染,其中腹部感染较常见,如腹膜炎、回肠炎、阑尾炎以及腹腔实质器官脓肿,其他感染部位包括骨、关节、心包等,这些感染常为菌血症的并发症[12]。IPD的实验室诊断确诊IPD主要依靠清洁标本如血、脑脊液、胸水等培养[1]。血培养在临床上应用最广泛,阳性率为10%~15%,但其结果易受抗生素干扰,故应在抗生素应用前采取血液标本;脑脊液检查对肺炎链球菌脑膜炎具有诊断价值,但在颅内压升高、休克、意识丧失、凝血功能障碍等情况下不宜进行腰椎穿刺。近年来,随着分子生物学的发展,免疫学方法在IPD的诊断中得到广泛的应用。免疫层析法是目前广泛用于检测S.p感染的方法,其检测抗原为位于细菌细胞壁上的C多糖抗原,该法具有快速、标本采集方便、不具创伤性、不受抗生素治疗的干扰、有较高的敏感性和特异性等优点[6],其主要不足在于无法获得药敏测试数据,以及对轻度感染的灵敏度不高。肺炎链球菌表面粘附素A的ELISA检测应用也较广泛,其结果不受肺炎链球菌血清型的影响,具有较高的敏感性和特异性,是肺炎链球菌流行病学调查的理想检测方法。此外,乳胶颗粒凝集试验(LPAT)、聚合酶链式反应(PCR)、反向斑点杂交法也可用于肺炎链球菌的检测[16]。

　　IPD的治疗

　　正确识别和早期积极有效的抗生素治疗可以有效降低IPD的住院率和病死率[13],对IPD的结局至关重要。青霉素作为治疗IPD的经典药物,在临床应用已经超过半个世纪。自1967年发现青霉素耐药菌株以来,其耐药克隆株已经在世界范围内广泛传播[6]。S.p对青霉素耐药的经典机制是青霉素结合蛋白(penicillin-bindingproteins,PBPs)编码基因的突变,尤其是PBP1A、PBP2B和PBP2X的突变,突变后的PBPs对青霉素的亲和力明显下降,从而导致对青霉素耐药[17]。此外,肺炎链球菌对大环内酯类、氟喹诺酮类、万古霉素和其他抗菌药物的耐药性以及多重耐药也逐渐被全世界认识[3,18]。根据最近的IDSA-ATS关于社区获得性肺炎的管理指南,对没有耐药性S.p感染风险的肺炎链球菌肺炎患者可以给予大环内酯类抗生素进行治疗,而对于存在共患病或住院病人,推荐将β-内酰胺类与大环内酯类药物合用或氟喹诺酮类药物单用作为一线治疗方案。对重症患者,可以选用碳青霉烯类、氨基糖苷类、万古霉素等抗菌药物进行治疗[10,19]。在发现耐青霉素肺炎链球菌菌株之前,青霉素是治疗肺炎链球菌脑膜炎的首选药物。但有研究表明青霉素在中枢神经系统的浓度不足以对抗耐青霉素肺炎链球菌的感染,因此美国儿科学会和美国传染病协会建议将第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢他啶)作为肺炎链球菌脑膜炎的一线治疗药物。世界卫生组织也认识到肺炎链球菌对青霉素明显耐药,推荐使用头孢他啶或头孢曲松治疗肺炎链球菌脑膜炎;对头孢曲松或头孢他啶耐药的患者,可以使用万古霉素和(或)利福平进行治疗[20]。此外,氧疗、机械通气、液体复苏、营养支持及其他对症处理措施也可以挽救IPD患者的生命。当患者出现胸腔积液、胸腔积脓等并发症时,需要进行胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流[12]。

　　IPD的预防

　　由于IPD的发病率很高,并且S.p的耐药性不断增加,因此预防IPD日益重要[2]。预防措施包括改善居住环境、改掉不良嗜好、参加体育锻炼、积极治疗基础疾病等,而最有效的措施是进行肺炎链球菌疫苗的接种。目前有荚膜多糖-蛋白结合疫苗(PCV)和多价荚膜多糖疫苗(PPV)两种疫苗可以用来预防肺炎链球菌的感染[13],其中临床应用最广泛的是7价肺炎链球菌结合疫苗(PCV7)和23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)。PCV7针对的细菌血清型是4型、6B型、9V型、14型、18C型、19F型和23F型,它们是引起发达国家80%儿童肺炎链球菌疾病的原因。该疫苗将荚膜多糖与蛋白质载体相结合,增加了荚膜多糖的免疫原性,将抗体反应从非T细胞依赖型转变为T细胞依赖型,激发T细胞参与免疫反应,产生免疫记忆,增强免疫效能[21]。它在年幼儿中可以产生较高的免疫性,因此被推荐用于小于2岁及有发生IPD危险的5岁以下儿童。有数据显示,该疫苗的应用使IPD的整体发病率下降了63%~74%,使疫苗血清型引起的IPD发病率下降了89%[22]。PCV23覆盖了导致85%~90%的成年人IPD的肺炎链球菌菌株,因此被推荐应用于具有S.p感染高危因素和年龄超过65岁的患者。目前上市的疫苗均有缺陷,如PCV23覆盖的血清型有限,并且对免疫系统不完善的2岁以下幼儿和老年人的保护性弱;而PCV7则存在荚膜血清型转换和载体携带的血清型数量有限,生产成本很高,不利于发展中国家大量使用,并且在肺炎高发人群中的保护作用小等缺陷[23],因此需要开发新的疫苗来弥补这些不足。蛋白质疫苗具有生产成本低,对各年龄组的人群均能产生保护作用,并能诱发免疫记忆,可以产生非血清型依赖的保护作用等优点,能有效弥补目前上市疫苗的缺陷,是未来疫苗发展的方向。此外,DNA疫苗、活疫苗等其他肺炎链球菌疫苗也正在研发中。

　　小结

　　IPD已成为世界范围内严重的公共卫生问题,其发病率及致病类型受地域、种族、年龄等多种因素影响,其临床特征与感染部位及感染严重程度有关,实验室检查有助于明确临床诊断。随着抗生素耐药性的不断增加,有效抗生素的合理应用对IPD的治疗至关重要。疫苗的应用可以大大降低疫苗血清型菌株所致IPD的发病率,但目前上市的疫苗均存在各自的不足,新型疫苗的研发可能解决这些问题。

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