发表职称论文正确认识急性坏死胰腺炎的诊断及治疗模式　　

　　论文摘要：急性坏死性胰腺炎(acute necrotic pancreatitis，ANP)是临床常见的急腹症，病情凶险，患者临床症状以腹痛为主但缺乏特异性，也无特异性体征。本文收集我院2003～2006年经B超，血清淀粉酶以及临床病理证实、资料完整的坏死性胰腺炎CT征象进行回顾性分析，以探讨CT检查在急性坏死性胰腺炎中的诊断价值。

　　关键词：胰腺炎,体层摄影术,X线计算机,诊断

　　Key words: Pancreatitis; Tomographys，Xray computer; Diagnosis

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 本组31例，男13例，女18例，年龄24～82岁，平均55岁。临床症状剧烈腹痛、恶心呕吐。查体：腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛，肠鸣消失。实验室检查：血清淀粉酶显著增高，16例在1 000～1 500 U/L之间，13例则高达1 600～3 300 U/L，另外2例低于500 U/L。31例中，9例经手术行胰腺漂浮、腹腔灌洗术。余下20例行内科保守治疗。在31例中30例痊愈，1例死于中毒性休克。

　　1.2 方法 所有患者均采用美国GE公司产16排螺旋CT Liang Speed扫描机检查。扫描时，患者取仰卧位，先平扫，基准线自横膈水平开始按常规层厚和间隔连续扫描，层厚10 mm螺距10 mm，直至胰腺全部显示为止。接着增强扫描，静脉快速团注非离子型造影剂碘海醇70 ml注射率为3 ml/s，延迟60 s后重复以上扫描。对积液较广泛应扩大扫描范围至积液结束。根据诊断需要，对胰腺区域加作5 mm重建。

　　2 结果

　　本组31例中，胰腺轮廓丰满，肿大，形态不规则31例;胰腺实质密度局灶性减低27例，段状减低2例，增强后密度稍增高2例，低密度无变化29例，胰腺包膜掀起27例，小网膜囊积液10例，左侧肾前筋膜增厚27例，左结肠旁沟积液10例，腹水23例，胸水17例。其中28例胰腺周围脂肪间隙层次模糊，密度增高;31例增强扫描胰腺实质见大小不等的无强化区;15例伴有胆囊结石：6例胆总管扩张，直径1.2 ～2.5 cm，胆囊淤张增大，直径5.0～7.0 cm，2例胰管扩张，但未见肝内胆管扩张。

　　3 讨论

　　急性坏死性胰腺炎病因和病理基础，本病常由暴饮暴食、酗酒、胆道结石、感染、外伤等因素诱发。上述各种病因导致胰腺导管阻塞，胰管内张力增高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶引起胰腺组织的自溶，同时胆盐激活脂肪酶，导致脂肪坏死[1]。严重时胰体组织广泛坏死，间质小血管壁坏死时可引起出血。病情凶险，因胰腺水肿使其体积明显增大，且增大程度与临床严重度相一致[2]，所以当临床怀疑可能为坏死性胰腺炎时，应及时做CT检查。急性出血坏死性胰腺炎CT表现与胰腺病理变化密切相关。坏死区的大小范围为临床估计预后、制定治疗方案提供可靠依据[3]。

　　3.1 CT表现

　　3.1.1 早期表现 为胰腺实质局限性或弥漫性胰腺体积增大、饱满，密度低于正常胰腺，胰腺正常的羽毛状小叶间隔消失。CT值在30 HU左右。随着病情的加重，胰腺周围脂肪间隙模糊、消失，肾前筋膜增厚，胰周包膜掀起、增厚且模糊[1]。胰腺轮廓变模糊不清(图1)。

　　3.1.2 胰腺实质改变 胰腺的炎性水肿和坏死均表现为胰腺的低密度影，CT值10～20 HU。坏死灶为圆形、片状、节段形的低密影(图2)。急性坏死胰腺炎患者由于胰腺血液供应不足，增强效应降低，胰腺坏死区可无强化，表现为增强扫描后呈低密度。而胰腺炎水肿区增强后可有轻度强化。所以增强扫描对判断胰腺实质密度降低是由组织坏死引起带是炎症水肿引起，具有重要价值[4]。胰腺内若有气液平面则对诊断坏死性胰腺炎具有比较肯定的诊断价值，临床主要根据坏死区域的大小不一范围制定治疗方案，决定手术或保守治疗。出血则为高密度，多为胰腺实质或包膜下的小片状散在分布的高密度影，CT值50～60 Hu。本组31例患者全部行CT增强扫描后，29例胰腺内出现小片状低密度无强化区，提示胰腺组织坏死;2例平扫呈低密区而增强扫描和有轻度强化，提示为炎性水肿存在，而坏死后形成脓腔时往往呈环形强化。由此可见，CT增强扫描在诊断急性坏死性胰腺炎中具有十分重要的价值[4]。

　　3.1.3 胰周改变 主要表现为胰腺周围脂肪间隙模糊、消失，胰周包膜掀起、增厚且模糊。左肾前筋膜增厚。胰腺轮廓变模糊不清。包膜下积液(图3、图4)。

　　3.1.4 胰外表现 (1)腹水：是胰腺非特异性炎性渗出的结果(图5)。常表现为小网膜囊及腹膜腔和左侧结肠旁沟的积液，当胰管破裂时，胰液外溢，溢出胰液积聚在胰腺前或外侧的包膜下，形成胰内积液;积聚胰液增多达一定程度时，胰腺包膜破裂，胰沿着筋膜间隙向各个方向扩散。因小网膜囊与胰腺仅相隔一薄层结缔组织和壁层腹膜，因此该处最常受累，本组10例受累。腹膜后腔为另一薄弱点，因此左侧结肠旁沟亦常受累，本组有10例。由此可见，在急性胰腺炎术前及术后CT复查，腹腔积液量的增强及减少可作为判断病情恶化或好转的参考指标之一[5]。(2)胸水：胸腔内积液量一般都较少，可能是急性胰腺炎全身中毒反应在胸膜的一种表现，胸水多为单侧，少数为双侧(图6)。本组单侧有15例，双侧有6例。胸膜腔内的少量炎性渗出，随着胰腺炎的消退好转而逐渐消失[2]。有时两下肺可见絮状模糊阴影，本组有1例。(3)假性囊肿：既可以出现在胰实质内也可出现在胰外，可单发或多发。大约在胰腺炎病程的4～6周内形成，是由于积液未能及时吸收，被纤维组织黏连包裹而成。本组有4例(图7)。

　　3.2 诊断与鉴别诊断 根据临床资料结合血清、尿淀粉酶实验、B超检查，急性坏死性胰腺炎一般可作出明确诊断。但CT检查不仅可以显示胰腺坏死的程度、部位、范围，还可以了解病变的消退、吸收和进展情况。因此是确诊急性坏死性胰腺炎比较可靠的手段[6]。CT检查还便于判断临床疗效，在鉴别诊断方面，坏死性胰腺炎需与单纯胰腺炎及胰腺其它疾病进行鉴别诊断。单纯性胰腺炎：以胰腺的一过性水肿为特点，CT表现为胰腺局灶性或弥漫性肿大、轮廓稍模糊等征象，且临床症状轻，经保守治疗或支持治疗24～72 h，症状基本好转。胰腺肿瘤：胰腺的良、恶性肿瘤都可引起胰腺局部或大部肿块，良性进展缓慢，临床症状轻微。CT表现为密度均匀的实质性或囊性或囊实性占位，大部无分叶，可有钙化。胰腺恶性肿瘤最常见的是胰腺癌。CT扫描胰腺局部实质性肿块或弥漫性肿大，增强扫描不均匀强化。腹膜后、肝门、脾门淋巴结肿大，胆总管、胰管扩张。临床无急腹症表现是其鉴别要点。

　　通过以上分析，可以认为CT检查特别是增强扫描在诊断急性坏死性胰腺炎中具有十分重要的价值，对临床制定科学的治疗方案及判断预后可提供重要的信息。

　　参考文献

　　[1] 周康荣，主编：腹部CT诊断学[M].上海：上海医科大学出版社，1996.1051 11.

　　[2] 方 圻，主编.现代内科学[M].北京：人民军医出版社，1995.203320042.

　　[3] 龚静山，徐坚民，周康荣.急腹症的螺旋CT评价[J].国外医学?临床腹水分册，2002，25(1)：2728.

　　[4] 缪锦芬，王超英，陈再智，等.急性胰腺炎的CT诊断[J].现代医学影像学，2009，9(4)：1416.

　　[5] 张经道，张臣烈.有关急性胰腺炎外科治疗的几个问题[J].实用外科杂志，1992，12(11)：62622.

　　[6] 陈伯饶，饶中和，姚小刚，等.CT对非创伤性急腹症的诊断价值[J].实用放射学杂志2002，18(12)：1071073.

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