试分析肺炎患儿漏诊误诊成因如何解决

　　A 组病例中, 以肺炎为主要病症, 以其导致的呼吸衰竭或感染性休克为主要致死病因者 5 例;以肺炎为主要病症, 合并其他疾病共同致死者 18例, 见表 3; 以肺炎为次要病症, 以其他疾病为主要致死原因者 2 例, 其中急性化脓性脑脊髓膜炎 1例, 狂犬病 1 例。

　　肺炎是婴幼儿时期最常见的疾病之一。 据2008 年世界卫生组织(WHO) 报告, 肺炎是 5 岁以下儿童最主要的死亡原因[1]。 据长沙市近年统计资料, 2005 — 2008 年期间肺炎一直居于 5 岁以下儿童死亡原因的前 5 位[2]。 为提高肺炎诊断率, 降低死亡率, 笔者总结 1990 年至 2008 年间我院死亡的 65 例肺炎病例的病理和临床资料, 并分析报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　从我院儿科 1990 年至 2008 年间的住院患儿尸检病例中, 选择前三位临床诊断和(或)前三位病理诊断包括肺炎的 65 例病例进行分析。 尸检均于患儿死亡后 72 h 之内进行。 男 50 例, 女 15 例;年龄 1 个月至 13 岁; 住院时间 2 h ~ 34 d。 各组病例的年龄和住院时间分布见表 1。

　　1.2 方法

　　根据尸体解剖报告及国际疾病分类(ICD) 标准, 65 例病例按临床诊断与病理诊断中的符合情况分为 3 组, A 组: 临床与病理均诊断为肺炎者,共 25 例; B 组: 临床未诊断为肺炎而病理诊断为肺炎者, 共 27 例; C 组: 临床诊断为肺炎而病理否定肺炎者, 共 13 例。 分别对三组病例的临床表现、 影像学检查、 病理资料进行分析。

　　2 结果

　　2.1 临床表现

　　病理诊断为肺炎的 52 例病例(A + B 组) 中,临床症状以发热、 气促、 意识障碍最为常见, 体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最为常见; 病理否定为肺炎的 13 例病例(C 组)中临床症状以发热、 咳嗽、 抽搐最为常见, 体征则以呼吸音粗、肺部啰音、 咽充血最为常见。 见表 2。

　　2.2 主要基础疾病及合并疾病

　　B 组病例中 , 以肺炎为主要病症 , 以其导致的呼吸衰竭或感染性休克为主要致死病因者 2 例;以肺炎为主要病症, 合并其他疾病共同致死者 23例, 见表 3; 以肺炎为次要病症, 以其他疾病为主要致死原因者 2 例, 其中体质量下降及低体温1 例, 肺结核并全身播散性粟粒性结核 1 例。

　　2.3 肺部影像学资料

　　本组病例中有肺部影像学资料者共 37 例。 其中 A 组有肺部影像学资料者 17 例, 13 例示双肺感染, 3 例右肺感染, 1 例左肺感染。 B 组有肺部影像学资料者 11 例, 5 例无明显异常, 3 例示双肺感染, 1 例右肺感染, 1 例左肺感染, 1 例双肺纹理略粗。 C 组有肺部影像学资料者 9 例, 5 例示双肺感染, 2 例右肺感染, 1 例左肺感染, 1 例肺纹理稍增多。

　　2.4 肺炎病理表现

　　以支气管肺炎和间质性肺炎最为常见(表 4)。支气管肺炎者多表现为气管及支气管腔内、 肺泡腔内大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润及大量炎症渗出物; 间质性肺炎者多表现支气管、 细小支气管壁周围及肺泡壁充血水肿, 可见大量以淋巴细胞和单核细胞为主的炎症细胞浸润, 肺泡间隔明显增宽。除炎症细胞浸润表现外, A+B 组尚见以下病理改变: 肺充血水肿(36/52)、 肺出血(21/52)、肺气肿(15/52)。 而 C 组肺部炎症细胞浸润不明显, 病理改变常见肺充血水肿(8/9)、 肺出血(8/9)、 肺淤血 (5 / 9)、 肺透明膜形成 (3 / 9) 和干酪样坏死(3/9)。

　　2.5 临床诊断与尸检病理诊断对照分析

　　临床与尸检病理均诊断为肺炎者共 25 例; 临床未诊断为肺炎而尸检病理诊断为肺炎者共 27例, 其临床诊断分布如下: 脓毒症 6 例, 颅内感染 6 例, 急性喉炎 1 例, 中毒性菌痢 1 例, 遗传代谢性疾病 1 例, 脱髓鞘脑病 1 例, 余 11 例主要诊断与病理相符, 但肺炎漏诊; 临床诊断为肺炎而尸检病理未诊断为肺炎者共 13 例, 其尸检病理诊断分别为: 脓毒症 3 例, 肺结核 3 例, 颅内感染 2 例, 先天性心脏病 2 例, 支气管炎 1 例, 化脓性心肌炎 1 例, 恶性网状细胞增生症 1 例。

　　3 讨论

　　本组资料显示, 肺炎的诊断正确率较低, 仅38.5% ( 25 / 65) , 介于国内外相关的文献报道之间[3-6], 尤其与脓毒症 、 颅内感染 、 肺结核鉴别困难。 考虑与以下因素有关: ① 小儿肺炎的临床表现不典型, 尤以年龄小者明显; ② 多数病例病情复杂, 同时合并多种疾病;

　　③ 很大一部分患儿入院时病情危重, 病情进展快, 来不及作出正确诊治; ④ 未及时完善肺部影像学等相关检查。小儿肺炎的临床表现常不典型。 本组资料显示, 尸检病理诊断为肺炎的 52 份病例中, 临床症状以发热、 气促、 意识障碍最为常见, 体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最为常见。

　　作为肺炎的典型表现, 发热见于 73.21%的患儿, 气促见于57.7%的患儿, 肺部啰音见于 46.2%的患儿, 咳嗽见于 36.5%的患儿。 由于小儿生长发育的特殊性,肺炎常可出现肺外的病理生理改变, 以神经系统为例, 肺炎患儿由于缺氧、 二氧化碳潴留、 病原体毒素作用均可致脑水肿, 从而出现意识障碍、抽搐等表现[7]。 而当患儿出现意识障碍、 抽搐、 心音低钝等肺外表现时, 容易误诊为颅内感染、 脓毒症等疾病。

　　本组临床诊断为肺炎而尸检病理否定的 13 例病例中, 临床症状以发热、 咳嗽、 抽搐最为常见,体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 咽充血最为常见,其中咳嗽见于 76.9%的患儿, 肺部啰音见于 69.2%的患儿。 除了肺结核作为一种特殊的肺部感染,与肺炎难以鉴别外, 多种肺外疾病(如脓毒症、 颅内感染等)亦常可导致肺部的病理生理改变, 如肺充血水肿、 肺出血、 肺淤血等, 容易导致误诊。此时肺部影像学检查常不能帮助判断。本组多数病例病情复杂, 同时合并多种疾病,给鉴别诊断带来了很多困难。

　　儿童器官发育不成熟, 免疫功能较差, 使得多种原发疾病容易继发肺炎, 肺炎亦可引起多种并发症[ 8]。 本组资料显示, 最常见的原发病为先天性心脏病(先心病)、肝胆疾病、 恶性疾病。 先心病患儿有血流动力学的改变, 常导致肺血流量增加, 容易导致肺炎,且发生肺炎时将进一步加重心脏病变, 容易出现心衰, 形成恶性循环, 最终导致病情难以控制。肝胆疾病亦容易并发肺炎, 其中胆道闭锁多因继发脓毒症而引起肺炎, 肝脏的严重病变则可通过低白蛋白血症、 球蛋白缺乏、 代谢紊乱、 脓毒症等多种因素引起肺炎。

　　而白血病、 淋巴瘤等恶性疾病所致的免疫力低下, 容易继发反复、 严重的肺部感染, 亦需引起重视。 肺炎引起的并发症中,需重视呼吸衰竭、 多器官功能衰竭, 此系重症肺炎最容易出现的并发症, 亦为肺炎致死的重要原因[9]。 此外, 脑水肿和心肌炎亦不少见。通过对肺炎患儿的主要致死病因分析可见,以肺炎为主要致死病因的仅 13.5%(7/52), 以其他疾病为主要致死病因的仅 7.7%(4/52), 绝大多数均是由于包括肺炎在内的多种疾病共同致死。

　　提示在临床工作中, 积极治疗原发疾病和并发症是防止肺炎死亡的主要措施。 但同时也应看到, B 组主要临床诊断相符、 肺炎漏诊的 11 例病例中主要致死原因大多与肺炎密切相关, 其中 6 例死于包括呼吸器官功能衰竭在内的多器官功能衰竭, 2 例由原发病及肺炎共同致死, 2 例直接死于肺炎引起的呼吸衰竭, 仅 1 例肺部炎症病变较轻。 因此,如果仅满足于对原发病的诊治, 忽略肺部的继发炎症, 同样将导致病情难以控制。

　　本组病例中 58.5%(38/65)患儿住院天数 < 3 d,其中 A 组 12 例, B 组 21 例, C 组 2 例。 这一方面与小儿呼吸器官不成熟, 免疫防御功能差, 容易出现肺部感染, 且病情进展迅速有关[10]; 另一方面与家长未重视、 延误诊治有关。 其中 A 组能够得出正确诊断, 除了有患儿的临床表现更为典型的因素之外, 尚得益于肺部影像学检查的协助诊断。

　　本组病例中, 仅 56.9%(37/65)的患儿完善了肺部影像学检查, 尤以 B 组的肺部影像学资料最为缺乏。 影像学诊断的灵敏度为 78.5%, 特异度为11.1% 。 作为无创 、 快速 、 经济 、 普及的辅助检查, 胸片应作为一项有效协助诊断肺炎的筛查项目充分开展[11]。

　　但本组资料也显示, 胸片容易将继发的肺水肿、 肺出血等病理改变错误判断为肺部感染, 特异度较低。 而不少临床医师诊断思路狭窄, 容易满足与依赖于胸片提供的肺炎诊断, 忽略原发疾病与并发症, 导致较高比例的误诊、 漏诊。 可见, 在临床工作中, 肺炎诊断关键在于全面而综合, 应结合临床症状体征、 实验室检查、 胸片等多项诊断指标进行判断, 即使胸片提示肺炎诊断, 进一步探寻原发疾病和并发症仍十分重要。

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文章名称： 试分析肺炎患儿漏诊误诊成因如何解决

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