外固定器在严重多发伤伴骨折急诊救治中的应用

　　【摘要】目的 探讨外固定器在严重多发伤伴骨折救治中的应用和效果。方法 2003年3月至2005年11月我院共救治41例严重多发伤伴骨折的患者，ISS评分均大于16分。在抢救的同时，均采用外固定器对.

　　【摘要】目的 探讨外固定器在严重多发伤伴骨折救治中的应用和效果。方法 2003年3月至2005年11月我院共救治41例严重多发伤伴骨折的患者，ISS评分均大于16分。在抢救的同时，均采用外固定器对骨折施于快速、有效的制动。结果 2例因合并颅脑严重损伤而死亡，其余39例均痊愈。平均随访6～18个月，骨折延迟愈合3例,骨不连1例，余均愈合正常，肢体功能良好。结论 在严重多发伤的早期应用外固定器固定骨折可减少出血休克、脂肪栓塞、感染等并发症。

　　【关键词】 多发伤;外固定器;急诊救治

　　多发伤一般均由高能量损伤所致，常合并有严重的颅脑和胸腹部损伤[1]。其特点是病情复杂，伤势重，失血多，生理紊乱严重，休克发生率高，低氧血症严重，甚至处于呼吸循环衰竭状态，早期死亡率较高。由于各部位创伤均需处理，多次搬动、牵拉必将加重病情，增加抢救难度。黄煌渊等[2]报道多发伤患者即使行快速简单的手术治疗骨折，仍有22.9%的病死率，故治疗上存在许多矛盾，使骨折处理更加棘手。如何在整体救治的原则下，正确有效适时地对骨折进行外科干预，对预后有着重要意义。本文对严重多发伤伴骨折的41例患者早期应用外固定器治疗，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2003年3月至2005年11月我院经急诊住院患者41例，均为含骨折的严重多发伤，其中男28例，女13例;年龄17～51岁，平均年龄34岁。其中，交通损伤共31例占76%，坠落伤4例占10%;压砸伤3例占7%;其他3例占7%。伤情评定：采用美国1990年版简明损伤定级标准及损伤严重度评分法(AIS90ISS)，评定结果: 16～30分17例，30～50分19 例，≥50分5例。41例伤员均有四肢及骨盆骨折，其中骨盆骨折3例，股骨骨折14例，胫骨骨折18例，肱骨骨折5例，尺桡骨骨折5例。致伤部位：合并颅脑伤21例，包括脑挫裂伤、颅内血肿;胸部伤12例，包括血气胸、肺挫裂伤;肺撕裂伤，腹部脏器损伤6例，其中肝、肾破裂各1例，脾破裂2例。休克41例，意识不清20例，开发性骨折12例，合并血管神经损伤9例。

　　1.2 处理方法

　　本组病例均给予常规抢救治疗，纠正休克，呼吸及循环相对稳定后立即行相关手术治疗，术前由医师陪同快速到放射科X线拍片和CT检查以明确诊治，并常规经颈内或锁骨下置管以便能快速给药及补液。其中所有骨折均在局麻下采用相应外固定器对其固定，骨折的外固定器固定均在0.5 h内完成。骨折手术时机选择，手术均在伤后24 h内颅脑、胸腹部手术同时或随后(2.4±1.5)h进行。如其他外伤无需手术则直接在急诊监护室局麻下行骨折外固定器固定治疗。

　　2 结果

　　41例严重多发伤伴四肢不同程度骨折患者，随访时间6～18个月，其中2例因软组织损伤严重致肢体坏死而截肢。痊愈39例，重返工作岗位35例，可生活自理4例，死亡2例(为严重脑挫裂伤和多器官衰竭，ISS评分均大于50分)。截肢创面感染1例，经治疗后愈合，因外固定器位置不佳而致骨不连1例，均为股骨骨折，改用带锁髓内钉固定后骨折得到良好愈合。因骨缺损较重致骨延迟愈合3例，经手术植骨后继续应用外固定器固定骨折愈合，合并神经损伤全部恢复7例，部分恢复2例，创伤性关节炎2例。

　　3 讨论

　　多发性伤系指人体遭受突发外力作用而致任何2个或2个以上解剖部位(颈、面、胸、腹与盆腔、四肢与骨盆、体表)的损伤。关于严重多发伤的定义现仍无统一意见，按AIS和ISS评定标准AIS为4分、ISS为16分为严重多发伤，而AO则认为ISS≥17分，严重损伤和严重多发伤应有所区别[3]。多发伤以其受伤机制复杂、受伤部位多，死亡率高等因素一直为人们所关注，自20世纪中期开始，由于急救复苏等相关技术的不断完善，人们对多发伤的认识和救治成功率也大为提高，使一定数量的患者真正在黄金时间得到救治。严重多发伤由于开发性与闭合性创伤可同时并存，常常在救治容易看到的危机生命的创伤时，忽略多发伤引起肢体或骨盆骨折处理，而骨折对全身性创伤反应的严重程度有重要影响，骨折端的刺激和大出血会进一步加重患者的休克病情，甚至发生严重并发症而危及生命，也不利于患者的搬动、护理，使致残率甚至死亡率增加。严重多发伤中肢体骨折的处理时机和方法一直有所争议，传统观念注重快速复苏和治疗危及生命的颅内及胸腹部脏器伤，主张病情相对稳定后再对四肢骨折进行处理，这样做主要是考虑当时患者伤情危重，恐难以再承受创伤较大的手术，但是却造成后期骨折处理时棘手情况的发生[4]。近几年随着损害控制外科理念的介入，使严重多发伤伴骨折救治上升到一个新的高度，在对其他部位行救命治疗的同时，以简单、快速、稳固和干扰全身生理最小的原则，对四肢和骨盆骨折以外固定器固定。不一定要解剖复位，但这一方法能有效控制伴有骨折的严重多发伤，减轻疼痛刺激和骨折端出血，便于其他治疗的进行[5]。

　　随着科学技术的发展，充电式手提式X线机的问世及推广应用，使多发伤伴骨折的早期外固定器固定治疗得以在院前及院内急诊开展，大大减少了病死率和致残率。并克服了传统骨折急救处理方法中石膏、小夹板及骨牵引方法固定的不可靠性、容易松动及护理不方便等缺点，避免了神经血管再损伤和疼痛性休克的发生[6]。而内固定方法虽然固定牢固、稳定、直接，但其操作相对较复杂，尤其手术切口的出血、术中骨膜的剥离和麻醉可造成创伤进一步加重，增加患者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脂肪栓塞综合征(FES)、多器官功能衰竭综合征(MODS)等的发生率和骨折不愈合率。感染是多发伤治疗中较危险的并发症之一，全身性多发感染可迅速危及生命。而严重多发伤的骨折中开放性骨折占相当大的比重，感染几率明显增加，故骨折的处理至关重要。与以上治疗方案相比外固定器技术操作简便，可床旁完成，创伤小，出血少，可使骨折能尽早得到复位固定，减少了创伤骨折后感染、严重出血性休克和脂肪栓塞等并发症的发生。尤其是对于粉碎性骨折伴软组织大面积缺损及股骨干、骨盆骨折的患者, 可使额外的手术创伤减到最小，明显降低了大出血的发生几率。又此手术对伤员全身状况及其他严重创伤的抢救及处理无任何不良影响[7]。并且，外固定器固定操作简单，只需在远离骨折两端分别穿入两枚互相平行的螺钉，手法牵引复位经X线透视满意后即可安装外固定器，术后便于伤口创面的换药和护理[8]。由于其具有任意性，便于调节。急救过程中无需强求良好的解剖复位，可待伤员全身情况稳定后，作二期进一步调整。为其他创伤在黄金时间的救治赢得了时间。

　　严重多发伤伴骨折的患者并发症多，出现早且严重。如脂肪栓塞一旦发生，极为凶险，可致患者快速死亡，至整个抢救过程失败[9]。脂肪栓塞综合征主要是由于在搬动及治疗过程中骨折处反复异常活动、血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴入血所致，故尽快应用外固定器技术对骨折行早期稳妥的固定，对脂肪栓塞综合征的防治，乃至整个多发伤救治质量的提高，提供了可靠保证。另外严重多发性创伤失血性休克发生不仅与伤员重要脏器创伤相关，而且与骨盆及四肢骨折端的反复刺激出血和严重疼痛有密切关系。尽早应用外固定器固定骨折可有效地控制骨折端的出血和疼痛，对严重多发伤并发症休克的防治有着不可替代的作用。总之， 外固定器在严重多发伤伴骨折的治疗中充分表现出了其手术时间短、创伤小、操作便捷、固定效果良好等优点，值得在急救治疗中推广应用。

　　【参考文献】

　　1 邱奇婵，卢璐，温消玲.严重全身多发伤36例护理体会.河北医药，2007，29：640641.

　　2 黄煌渊，张权，周强，等.合并颅脑外伤昏迷者的骨折愈合及其治疗时机选择.骨与关节损伤杂志，1999，14:297300.

　　3 王爱民，孙红振，杜全印，等.骨关节型严重多发伤的损害控制治疗. 中华创伤杂志，2007，23: 143146.

　　4 Buduhan G, Mcritchie DI. Missed injuries in patients with multiple trauma.J Trauma, 2000, 49:600605.

　　5 Behrman SW,Fbian TC, Kudsk KA, et al. Improved outcome with femur fractures: early vs.delayed fixation. J Trauma,1990,30:792797.

　　6 刘光汉，于仲嘉，鲍琨.单侧多功能外固定支架在急救中的应用.上海医学杂志，2003，26: 281282.

　　7 李青, 邓进, 郑昆.外固定架在严重多发伤并股骨干骨折中的应用.中华急诊医学杂志，2005，14: 106107.

　　8 王荣生，罗本环，和卓艺，等.支架外固定治疗胫骨骨折.河北医药，2007，29：12011202.

　　9 徐建伟，贾连顺，谭军，等. 多发伤伤员伴骨折的急救与早期处理.骨与关节损伤杂志，2001，16: 321323.

期刊VIP网，您身边的高端学术顾问

文章名称： 外固定器在严重多发伤伴骨折急诊救治中的应用

文章地址： http://www.qikanvip.com/yufangyixue/11291.html