3型胃神经内分泌肿瘤临床病理特征及淋巴结转移风险分析

　　摘要 目的：分析无远处转移的3型胃神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)的临床病理特征，并探索影响淋巴结转移的危险因素。方法：回顾性分析2016年3月至2019年5月就诊于中日友好医院的36例无远处转移的3型胃NET患者临床病理资料，构建逻辑回归模型分析淋巴结转移的危险因素。结果：研究纳入36例无远处转移的3型患者，8例(22.2%)出现淋巴结转移。淋巴结转移的患者具有较大的肿瘤直径和较高的Ki-67指数，内镜下溃疡型病灶也更多见(50%)，肿瘤T分期以T4为主(50%)。单因素结果显示，肿瘤2cm、溃疡型病灶、病理分级G2/3，T2/4是淋巴结转移的高危因素。而多因素分析发现仅肿瘤直径2cm(OR-8.54，95%C1：1.16~ 62.96)和溃疡型病灶(OR-10.97，95%CI：1.16 ~ 103.52)是影响淋巴结转移的独立因子。结论：具备淋巴结转移高危因素的3型胃NET需要在术前全面评估区域淋巴结状态，以选择最佳的治疗方式。

　　关键词 3型胃神经内分泌肿瘤 临床病理特征淋巴结转移

　　Abstract Objective: To analyze clinicopathological features of type 3 gastric neuroendocrine tumor (NET) without distant metastasis and identify risk factors of lymph node metastasis. Methods: Data of 36 patients with type 3 gastric NET without metastasis fromMarch 2016 to May 2019 in China-Japan Friendship Hospital were retrospectively analyzed. A Logistic regression model was used to identify risk factors of lymph node metastasis. Results: This study included 36 patients, and eight patients (22.2%) had lymph node metastasis. Patients with lymph node metastasis had a larger tumor diameter and higher Ki-67 index than those without lymph node me-

　　tastasis. In addition, endoscopic ulcerative lesions were more common (50%), and the T staging of the tumor was mainly T4 (50%). Uni-variate analysis revealed that tumor diameter 22 cm, ulcerative lesions, and pathological grade G2/3 and T2/4 were the main risk factors of lymph node metastasis. Multivariate analysis revealed that only tumor diameter 22 cm [ odds ratio (OR)=8.54; 95% Cl: 1.1662.961 and ulcerative lesions (OR)=10.97; 95% Cl: 1.16-103.52) were independent factors affecting lymph node metastasis. Conclusions: In patients with type 3 gastric NET with high risk factors for lymph node metastasis, it is necessary to comprehensively evaluate the regional lymph node status before surgery to select the best treatment.

　　Keywords: type 3 gastric neuroendocrine tumor, clinicopathological features, lymph node metastasis

　　胃神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasmas，NENs)是起源于胃的神经内分泌细胞的一组罕见肿瘤，具有较强的异质性1。，随着上消化道内镜及分子影像学的进步，胃神经内分泌肿瘤的检出率逐渐提高，其发病率逐年上升[-3，根据分化程度，胃NENs可分为分化好的神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)和分化差的神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)。分化好的NET又分为1-3型，其中3型只占10%~15%-3。相较于1型和2型，3型胃NET为非胃泌素依赖型，更具侵袭性，淋巴结转移及远处转移率较高(-7无远处转移的3型患者首选根治性切除加淋巴结清扫。当肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，肿瘤

　　1材料和方法

　　1.1 病例资料

　　回顾性收集2016年3月至2019年5月就诊于中日友好医院的3型胃NET患者的临床病理资料，选取无远处转移的患者进行分析。纳入标准：1)组织病理学确认的分化良好的胃NET;2)血清胃泌素水平正常;3)排除1型和2型胃NET;4)无远处转移。病理结果由具备神经内分泌肿瘤诊断经验的病理医师重新评估。胃镜检查发现胃内病变并取活检;肿瘤>1 cm时，采用超声内镜评估胃壁浸润情况;应用CT和MRI用以评估胃内病灶情况、病变与邻近器官或组织的关系、区域淋巴结状况和远处转移;部分患者可接受生长抑素受体显像或68Ga PET-CT用以评估淋巴结和远处转移的状况。

　　1.2方法

　　本研究采用的病理分级为2019年世界卫生组织

　　(WHO)第5版胃肠胰腺神经内分泌肿瘤病理分级系统[1，临床分期采用美国癌症联合委员会(AJCC)第8版分期系统19)。

　　1.3统计学分析

　　采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料用频数、百分率表示，计量资料用xts或四分位数表示，分类变量的两组间比较采用x检验或Fisher精确检验，不符合正态分布的连续型变量的两组间比较采用曼-惠特尼检验，应用单因素及多因素逻辑回归模型分析淋巴结转移的风险。以Pc0.05为差异具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 患者的临床病理学特征

　　研究共纳入36例早期3型胃NET患者，1期19例(52.8%)，1期8例(22.2%)，1期9例(25%)，36例患者中，男、女分别为18例(50%)，平均年龄为(47.4±11.1)岁步，中位肿瘤直径为1(0.3 ~5.3)cm，绝大多数肿瘤为单发(86.1%)，主要分布在胃底体(86.1%)，内镜下肿瘤形态以息肉样多见(66.7%)，其次是溃疡型(16.7%)和隆起型(13.9%)。中位Ki-67指数为1%，范围在1%~25%，病理分级主要分布在G1，G2(97.2%)，而G3罕见(2.8%)，肿瘤的T分期则主要为T1(50%)，其次为T2(36.1%)，而T4仅占13.9%(表1)。

　　2.2 淋巴结转移患者的临床病理学特征

　　本研究36例患者中，8例有淋巴结转移(22.2%)。

　　淋巴结转移的患者在年龄、性别、肿瘤数目及部位与无淋巴结转移的患者无显著差异。相对于无淋巴结转移的患者，淋巴结转移患者具有更大的肿瘤直径(2.25 ns.0.8cm)和更高的Ki-67指数(3%us.1%)，此外，溃疡型病灶更多见(50%);病理分级也更高，G2占75%;肿瘤T分期也以T4为主(50%)(表1)。

　　2.3淋巴结转移的风险分析

　　本研究采用单因素及多因素逻辑回归分析3型

　　胃NET淋巴结转移的高危因素(表2)。单因素结果显示，肿瘤22cm、溃疡型病灶、病理分级G2/3，T2/4是淋巴结转移的高危因素，其比值比(odds ratio，OR)分别是10.12.5.、11.7.1376，多因素分析发现仅肿瘤直径22 cm(OR=8.54，95%CI：1.16 ~ 62.96)和溃疡型病灶(OR-10.97，95%CI：1.16 ~ 103.52)是影响淋巴结转移的独立因子。

　　2.4 治疗及预后

　　本研究36例患者中，行内镜下治疗24例，其中包括内镜下黏膜切除术10例，内镜下黏膜剥离术8例，具体术式不详2例。另外，行外科手术12例，1例胃局部切除术，11例胃癌根治术，其淋巴结状态及清扫范围见表3。患者行内镜下或手术切除后，常规内镜及影像随访，中位随访时间为55.5(11 ~116)个月，仅1例出现原位复发，1例出现非肿瘤相关死亡。

　　3讨论

　　临床上，3型胃NET比较罕见，容易误诊误治，常需与1.2型胃NET作鉴别。3型病变在病理和内镜下表现出的临床病理特征较为独特。与1.2型受高胃泌素滋养不同[01，3型为非胃泌素依赖型，胃泌素水平不高，病理上无萎缩性或肥厚性胃炎的证据。在内镜下，1.2型为多发的息肉样小病灶(

　　Kawasaki等[1报道了一例单发3型NET的半带蒂息肉样病灶。Min等[6]报道32例3型胃NET，其中超过1/3的患者肿瘤直径>1 cm，且均为单发病灶，主要为胃底体的隆起型病变。

　　了解淋巴结转移的临床病理特征有助于早发现淋巴结转移，避免仅进行内镜切除而出现病灶清除不全的情况。早期3型胃NET患者预后良好，不同于胃癌，肿瘤表浅、直径较小、未侵犯肌层和淋巴结的患者可行内镜下切除或外科局部切除。淋巴结的状态对于3型胃NET的治疗方式的选择极为重要。本研究中22.2%(8/36)的患者出现淋巴结转移，与文献报道相似7.10基于8例淋巴结转移患者和28例无淋巴结转移临床病理特征，本研究构建了逻辑回归模型，探索影响3型胃NET淋巴结转移的危险因素，将淋巴结转移的相关因素进行量化。单因素逻辑回归分析发现肿瘤直径22cm、溃疡样病灶、G213.T2/4的患者容易出现淋巴结转移。多因素结果显示仅肿瘤直径2cm、溃疡样病灶是淋巴结转移的高危因素。另有多项研究分析3型胃NET的临床病理特征与淋巴结转移的相关性，发现肿瘤直径、浸润深度、病理分级与淋巴结转移相关，与本研究相似。

　　多因素分析结果提示病理分级并不是淋巴结转移的独立危险因子，有可能是因为本研究仅纳入1例G3患者。逻辑回归分析的结果提示，在临床上需要关注肿瘤直径较大，内镜下表现为溃疡样病灶，病理分级为G2G3，术前临床分期较晚的患者，在治疗前应用CT/MRI来评估局部淋巴结转移的情况，以此选择治疗的方法。

　　另外，对于肿瘤直径<2em，内镜下形态表现为息肉或隆起，病理级别为G1的淋巴结转移的低危患者，可建议行内镜治疗或外科局部切除。韩国一项对50例3型胃NET内镜治疗病例的研究发现，在平均43.73个月的随访中，未观察到肿瘤复发[0。另一项研究发现，在内镜治疗后的59个月的平均随访时间内，仅有1例淋巴结转移(1/22)10。此外，一项来自日本的回顾性多中心研究报道，仅接受内镜下切除的48例3型胃NET患者，仅1例患者出现复发，平均随访时间为32个月[5)。以上研究表明，内镜治疗对于肿瘤<2 cm1]1.5 cm10和1 cm[15]，位置表浅，病理分级为G1的3型胃NET是安全有效的。这或许能提示，对于G1肿瘤患者，肿瘤直径<2cm，局限于黏膜和黏膜下层，可考虑内镜下切除或外科局部切除。

　　本研究分析了无远处转移的3型胃NET临床病理特征，并探索了影响淋巴结转移的高危因素。3型胃NET肿瘤多为单发的、息肉样病灶，部分可为溃疡样病灶，多数位于胃底体。相对于1、2型，3型胃NET病灶直径较大，Ki-67指数较高。另外，肿瘤直径22cm、溃疡样病灶、G2/3.T2/4的患者容易出现淋巴结转移。临床上，需高度关注具有淋巴结转移高危因素的患者，全面评估区域淋巴结转移的情况，以选择最佳的治疗方式。

　　参考文献

　　[1]Rindi G，Luinetti O，Cornaggia M，et al.Three subtypes of gastric argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma：a clinicopathologic study[J].Gastroenterology，1993，104(4)：994-1006.

　　[2]Dasari A，Shen C，Halperin D，et al.Trends in the Incidence，Prevalence，and survival outcomes in patients with neuroendocrine tumors in the United States[J].JAMA Oncol，2017，3(10)：1335-1342.

　　[3]Boyce M，Thomsen L.Gastric neuroendocrine tumors：prevalence in Europe，USA，and Japan，and rationale for treatment with a gastrin/CCK2 receptor antagonist[J].Scand J Gastroenterol，2015，50(5)：550-559

　　[4]WHO Classification of Tumours Editorial Board.WHO classification of tumours of digestive system tumours(5th Edition)[M].Lyon：IARC press，2019：14-20.

　　[5]谭煌英，胃神经内分泌肿瘤临床分型的共识和争议[J].中华胃肠外科杂志，2017，(9)：977-981.

　　[6]Min BH，Hong M，Lee JH，et al.Clinicopathological features and outcome of type 3 gastric neuroendocrine tumours[J].Br J Surg，2018，105(11)：1480-1486.

　　[7]Vanoli A，La SR，Miceli E，et al.Prognostic evaluations tailored to specific gastric neuroendocrine neoplasms：analysis of 200 cases with extended follow-Up[J].Neuroendocrinology，2018，107(2)：114-126.

　　[8]Delle Fave G，O'Toole D，Sundin A，et al.ENETS consensus guidelines update for gastroduodenal neuroendocrine neoplasms[J].Neuroendocrinology，2016，103(2)：119-124.

　　[9]Welton ML，Steele SR，Goodman KA，et al.AJCC Cancer Staging Manual.8th ed[M].Chicago，IL：AJCC，2017.

　　[10]Waldum HL，Srdal YF，Mjnes PG.The Enterochromaffin-like(ECL)cellcentral in gastric physiology and pathology[J].Int J Mol Sci，2019，20(10)：2444.

　　[11]Corey B，Chen H.Neuroendocrine tumors of the stomach[J].Surg Clin North Am，2017，97(2)：333-343.

　　[12]Glligan CJ，Lawton GP，Tang LH，et al.Gastric carcinoid tumors：the biology and therapy of an enigmatic and controversial lesion[J].Am J Gastroenterol，1995，90(3)：338-352.

　　[13]Kawasaki K，Nakamura S，Sugai T，et al.Type 3 gastric neuroendocrine tumor with unique endoscopic features[J].Dig Liver Dis，2016，48(10)：1264.

　　[14] Lee HE, Mounajjed T, Erickson LA, et al. Sporadic gastric well-differentiated neuroendocrine tumors have a higher Ki-67 proliferative index[J]. Endocr Pathol, 2016, 27(3):259-267.

　　[15] Hirasawa T, Yamamoto N, Sano T. Is endoscopic resection appropriate for type 3 gastric neuroendocrine tumors? A retrospective multicenter study[1]. Dig Endosc, 2021, 33(3):408-417

　　[16] Kwon YH, Jeon SW, Kim GH, et al. Long-term follow up of endoscopic resection for type 3 gastric NET[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(46):8703-8708.

期刊VIP网，您身边的高端学术顾问

文章名称： 3型胃神经内分泌肿瘤临床病理特征及淋巴结转移风险分析

文章地址： http://www.qikanvip.com/mianfeiwx/57726.html