圆运动理论指导下应用炙甘草汤治疗眼部疾病

　　摘要：圆运动理论由清代彭子益提出，以“中气为轴、四维为轮”为框架，以“升降浮沉”为运行机制，揭示了大自然循环往复、生生不息的发展规律。炙甘草汤又称复脉汤，为《伤寒杂病论》中的经典名方，具有益气养阴、通阳复脉的功效。根据圆运动理论，心阳不断敛降、下行，封藏于肾水中转化为肾阳，再通过肾气上升，从而实现阳气升降浮沉。阳气的运行，一定有相应的阴液伴随，滋润收敛，心气才能下降。若心阴不足，脉络枯滞，日久阳气亦损，即出现“脉结代、心动悸”。中医眼科学认为心脑眼一体，临证时炙甘草汤可用于治疗包括干眼症、碱烧伤、视疲劳、眼底视网膜动脉阻塞、缺血性视神经病变等多种眼科疾病。

　　关键词：团运动理论;炙甘草汤;眼部疾病"脉结代、心动悸";《伤寒杂病论》;张仲景

　　Abstract: The theory of circular motion was put forward by Peng Ziyi in Qing Dynasty. It takes "Zhongqi Weizhou, Siwei Weilun"as the framework, and "lifting ; lowering ; loating and sinking"as the operating mechanism. It reveals the cyclical and endless development law of nature. Zhigancao Decoction, also known as Fumai Decoction, is a classic prescription in Shanghan Zabing Lun.

　　It has the effect of supplementing qi, nourishing yin , activating yang and restoring pulse. According to the theory of circular motion, the heart yang continuously converges and descends, which is sealed in the kidnev water, transformed into the kidney yang, and then rises through the kidney qi, so as to realize the lifting ; lowering; floating and sinking of yang qi. The movement of yang gi must be accompanied by the corresponding yin fluid, moistening and converging, and the heart qi can decline. If the heart yin is insufficient, the pulse is withered and stagnated, and the yang qi is also damaged after a long time, then "intermittent pulse and severe palpitation"will appear. According to ophthalmology of Chinese medicine, heart, brain and eye are integrated, and Zhigancao Decoction can be used to treat a variety of ophthalmic diseases , including dry eye, alkali burn, asthenopia, retinal artery occlusion, is chemic optic neuropathy and so on.

　　Key words: circular motion theory; Zhigancao Decoction; eye diseases;"intermittent pulse and severe palpitation"; Shanghan Zabing Lun; Zhang Zhongjing

　　炙甘草汤出自东汉名医张仲景《伤寒杂病论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”功可滋阴补血，通阳复脉，主治心阴阳两虚证。现代医家多将其应用于心血管疾病的治疗。笔者通过多年的临床经验积累，以圆运动理论对炙甘草汤进行深入分析，将其扩展应用于治疗眼科疾病，取得了较好的疗效，现介绍如下。

　　1圆运动理论

　　清末名医彭子益先生继承了河图洛书、先后天八卦、《黄帝内经》中五行生克制化、气机升降以及清代黄元御 圣心源》“中土回还，一气周流”思想等相关理论，首次提出“圆运动”这一学说，并详细阐述了阴阳、五行、六气、十二经、二十四节气五个方面的圆运动规律，形成了一整套完整的圆运动理论。圆运动理论认为自然界大气尤其是阳热的升、浮、降、沉的圆运动形成了春、夏、秋、冬四季有别的气候，以及地球万物生、长、化、收、藏的现象，正如在他的运动的古中医学》中所讲：“一年的大气圆运动，春木主生，夏火主长，秋金主收，冬水主藏，中土主化。生、长、化、收、藏，五行圆运动之成功也。”

　　该圆运动模型以“中气为轴、四维为轮”为框架，以“升降浮沉”为运行机制，揭示了大自然循环往复，生生不息的发展规律。正如彭氏所讲“太阳射到地面的热，经秋金收降于土下的水中，经水气的封藏，阳热与水化合，升出地面而成木气。木气再升而成火气，是为四象。四象运动而生中气，中气亦名土气，土气在四象之中也。此一个五行的圆运动，称日宇宙”1。而人身个体是宇宙中圆运动的大气所生，其规律亦然。故其概括中医的生理为“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵，轴则旋转于内，轮则升降于外”;而中医的病理“只是轴不旋转，轮不升降而已"t

　　2炙甘草汤圆运动理论病因病机分析炙甘草汤在《寒论》中主治“伤寒，脉结代，心动悸。《黄帝内经》E“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳。通于夏气，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心为神之大主，生命之本，心之阳气，犹如四时中的夏季，一日之午时，阳热最盛，火气最旺。根据圆运动理论，心阳需要敛降，阳气不断下行封藏于肾水中转化为肾阳，心肾相交，再通过肾气的上升实现阳气升降浮沉的圆运动。而热性本浮，火热炎上，阳气的运行，一定是有相应的阴液伴随，滋润收敛，心气才能下降，因此心肾相交也包括心阴和肾阴的相交。没有阴液、阴血、津液，阳气是不可能正常的升降沉浮的。此阴液一方面指心阴、心血，心脏不断地蓄积阳气，需要靠心的阴血包容这些阳气，若心的阴血不足，脉络枯滞，心气运行障碍，所谓“孤阴不生，孤阳不长”，日久阳气亦损，出现“脉结代，心动悸”的情况：另一方面此阴液也包括滋养中气的津液，津液流通，中气旋转，有助心气下行，所谓"轴运轮行”，津液损伤，中气不能旋转，故心气下行障碍而动悸。清代张璐云“必缘其人胃气素虚，所以汗下不解。胃气转伤，真阴枯竭，遂致心悸脉代，与水停心悸之脉，似是而非”回。因此，炙甘草汤是主治阴液损伤尤其是心阴血不足的主要方剂。

　　3炙甘草汤方药组成及煎煮法分析

　　《伤寒论》中炙甘草汤方药组成及煎服法为：甘草(炙)四两，生姜(切)三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝(去皮)三两，阿胶二两，麦门冬(去心)半升，麻仁半升，大枣(壁)三十枚，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服。方中生地黄、麦冬、阿胶、麻仁为滋阴养血、甘寒纯静之品，用量极大，大补阴血，以利化生之源。宋代成无己《注解伤寒论》[云：

　　“麻仁、阿胶、麦冬、地黄之甘，润经益血，复脉通心血也”。炙甘草、人参、大枣甘温益气，增液益胃，运中焦以利心气之下行：桂枝、生姜、清酒辛温通阳，利血脉，行药势，佐滋阴补血药之黏滞。诸药合用，治疗气血亏虚、津液耗损的“伤寒，脉结代，心动悸”。

　　炙甘草汤的煎煮法上以清酒与水合煮，清酒七升，水八升，几乎各一半。汉代的酒并不是度数很高的白烧酒。据考证，经方中所用的清酒应为“冬酿夏成，较白酒更为陈久而清纯的米酒"。清酒辛热轻扬，可以行药势、通经络、利脉道。方中地黄用量独重，以酒煎者，其养血复脉之力益著。南朝的《名医别录)中就记载了生地黄“得麦门冬，清酒良”。

　　4炙甘草汤圆运动理论方药新解

　　在炙甘草汤中，用量最大的是生地黄。生地黄用量一斤，是所有经方中用量最大的。生地黄补下焦肾阴，之所以能补上焦心阴，关键在煎煮法上。用几乎一半的清酒来泡药、煮药，就使补肝肾之生地黄通过清酒的作用，走于上焦，大补了心阴，正如柯韵伯所言“清酒引之上行"1。相当于江河湖泊的水，加热之后，水蒸气蒸发，到达天空形成云、变成雨。此亦补肾阴以济心阴之法，正如张锡纯所言“是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也”回。此外生地黄不仅大补心血(大枣、阿胶也能补心血)，又协同麦冬、阿胶、火麻仁大补肺津，有助于肺的肃降。同时，大枣、炙甘草、党参补胃津，使胃也保持清润下行的状态，利于中气运转。生地黄在水的煎煮下补肾，加桂枝后，又补肝血。所以说炙甘草汤是大补人体阴液之方，使肺、胃保持清润下降，补肾阴又补肝血，使肝、肾保持温润升发，将人体圆运动中脏腑阴液都补到了。此外，桂枝和生姜，包括黄酒，都是温通血脉的，且桂枝生姜又能升降肝肺之气，使全方补而不滞，保持温通流动的状态。

　　5炙甘草汤应用扩展与延伸

　　炙甘草汤在《伤寒杂病论》中共出现三次，在

　　《伤寒论》中又名复脉汤，主治“伤寒，脉结代，心动悸”。在《千金翼方》中是治“虚劳不足，汗出而闷，脉结，悸，行动如常"：《外台秘要》中是治“肺痿涎睡多，心中温温液液者”回。此异病同治用圆运动理论则更易理解，分别为炙甘草汤补心血、补胃津、补肺津作用的体现。后世医家对于炙甘草汤大补阴液作用也有众多的注解与发挥。柯琴在《伤寒来苏集》中指出本方“用生地黄为君、麦冬为臣、炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也”D丹波元简亦说本方是“仲景滋阴之正方"[1)。吴鞠通在本方的基础上衍化而出加减复脉、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠诸方，大大提高了温病的治疗效果。因此，炙甘草汤的应用不应局限于治疗“脉结代、心动悸”之心血管疾病。凡是见有阴血津液虚损的各种疾病，都可运用炙甘草汤加减化裁治疗，只要辨证准确，均可获得满意疗效。

　　用炙甘草汤治疗眼科病的应用范围也很广泛，目中血液丰富，为心血一部分，泪液、房水、玻璃体滋润眼部各个组织，均为津液之组成。眼部大量的视网膜、视神经和大脑的神经相连，又和大脑密切相关。因此，中医眼科认为心脑眼一体。炙甘草汤治疗心阴血不足、津液虚损证，故亦可治疗相关眼病。临床中炙甘草汤多用于治疗包括干眼症、碱烧伤、视疲劳、眼底视网膜动脉阻塞、缺血性视神经病变等多种眼病，进一步扩大了炙甘草汤在临床中的应用范围。

　　6典型病例

　　6.1 视网膜中央动脉阻塞案1：患者，女，62岁，2018年5月29日初诊。主诉右眼视力下降2个月。2个月前曾因右眼视力突然下降，在外院诊断为“视网膜中央动脉阻塞”，给予改善循环，营养神经等药物局部及全身治疗，未见明显改善。查：视力右眼0.02，矫正无提高，左眼0.8-，矫正1.0.眼压：右眼16 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kP，下同)，左眼19 mm Hg。右眼瞳孔直径约5.0 mm，对光反射迟钝，眼底视盘边清色淡，视网膜动脉细，黄斑中心凹反光消失。左眼部检查未见明显异常。追问病史，患者长期熬夜，此次因劳累，精神刺激后发病，全身情况口干喜饮，身体汗多，眠差，入睡困难，易早醒，纳食好，二便调，体力可，身体无明显寒热，手足温，脉弦郁，舌黯红，苔少。中医辨证：阴血暗耗，脉络失养。给予炙甘草汤原方：生地黄50 g，大枣40 g，炙甘草15 g，桂枝12 g，阿胶10g(烊化)，火麻仁6g，党参6g，麦冬10 g，生姜10g.20剂。煎服法：以黄酒和水按1：1比例文火煎服40 min，去药渣，纳入生阿胶烊化，煮取两小碗，早晚饭后半小时温服。

　　患者因个人原因未能及时复诊。服用20剂后未继续服药，于2018年7月7日二诊。自诉右眼视力明显提高，查视力右眼0.4-2，左眼1.2，其余检查大致同前。仍眠差，汗多，脉沉郁，舌黯红，苔少。处方：继用上方20剂，煎服法同前。

　　2018年7月30日三诊。自诉右眼视物较前清晰。查视力右眼0.6，左眼1.2，其余检查大致同前。

　　失眠改善，汗出减少，舌红少苔，脉偏细数。遂停药。案2：患者，男，63岁，2018年7月19日初诊。

　　主诉双眼视力先后下降半年余。患者2017年底出现右眼视力骤然下降，20天后又出现左眼视力下降，于当地医院诊断为“双眼视网膜动脉阻塞”，给予盐酸消旋山莨蓉碱(654-2)，地塞米松磷酸钠注射液眼部注射，复方樟柳碱双颞浅动脉旁皮下注射，降眼压眼药水点眼，以及全身应用银杏叶提取物注射液等静点，鼠神经生长因子肌肉注射等治疗，未见明显好转。查：视力右眼0.02，左眼1尺指数。眼压：右眼13 mm Hg，左眼15 mm Hg。眼底检查：双眼视盘边清色淡白，视网膜动脉细，黄斑中心凹反光消失。诊断为“双眼陈旧性视网膜中央动脉阻塞"。患者否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等全身病史，平日因工作原因用眼多，常熬夜，双眼干涩，眠差，时有心悸，大便偏干，小便调，身体无明显寒热，脾气急，好饮酒，嗜辛辣。脉弦略数，舌黯红苔薄白。中医辨证：阴血不足，脉络失养。给予炙甘草汤原方：生地黄50 g，大枣40 g，炙甘草15 g，桂枝10g，阿胶6 g(烊化)，火麻仁10 g，党参6g，麦冬10 g，生姜10 g，20剂。黄酒和水按1：1比例文火煎服40 min，去药渣，纳入生阿胶烊化，煮取两小碗，早晚饭后半小时温服。

　　2018年8月16日二诊。自觉双眼视力较前提高。查：视力右眼0.05，左眼0.03，检查大致同前。处方：原方加细辛3g，川芎6g，白E10 g，20剂。煎服法同前。

　　2018年9月20日三诊。自诉双眼视物较前明显清晰，已经能够工作。查：视力右眼0.15，左眼0.08，眼压正常，其余检查大致同前。处方：上方改阿胶10 g，继服20剂。

　　按语：案1患者在外院诊断为“右眼视网膜中央动脉阻塞”，发病2个月余，瞳孔强直，视网膜动脉细，视神经萎缩。患者长期劳累，性格急躁，睡眠差，暗耗阴血，平日汗出多，汗为心之液，也易损伤阴血，加之口干喜饮，均为阴液不足的表现。中医认为

　　“年过四十，阴气自半”，患者60有余，尽管没有“心动悸，脉结代”的症状，但是根据全身辨证，辨为阴血不足，络脉不通，应用炙甘草汤原方，视力有明显的提高。案2患者双眼视力先后下降，外院诊断为

　　“双眼视网膜动脉阻塞”，给予大量扩张血管，营养神经药物治疗，疗效甚微，患者既往并无严重的全身病史，但熬夜用眼多，睡眠差，暗伤阴血，加之长期饮酒，嗜辛辣，更易伤阴液，并据其心悸，大便干等表现，亦辨证为阴损络伤，脉道失养，应用炙甘草汤原方取得一定疗效。二诊考虑患者发病日久，在大补阴血基础上加细辛、白正、川芎等通阳之品，引药上行，补而不滞，视力进一步提高。

　　上述案例均为阴血阴液之不足。而心主血脉，根据“内五轮”学说视网膜血管亦属心0-2，均为阴血不足、脉失濡养证，故应用炙甘草汤而取效。

　　6.2 烧 患者，男，45岁，2009年6月8日初诊。主诉：双眼“喊烧伤"4个月，视物不清。患者在工作中不慎双眼被碱性化学物质烧伤，致视物不清。眼科检查：双眼角膜灰白混浊呈半透明状，隐见晶状体灰白不均匀混浊，余眼内结构不清，双眼压：6-8 mm Hg，B超检查眼内结构无明显异常。

　　诊断：双眼碱烧伤。中医辨证：化学性碱烧伤，逐渐渗透眼内，伤及眼内阴血。治以滋养阴血。给予炙甘草汤原方：生地黄50 g，大枣40 g，炙甘草15 g，党参10g，麦冬10 g，桂枝15 g，火麻仁6g，生姜15 g.阿胶10 g(烊化)，14剂水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：双眼眼压15-18 mm Hg，其余同前，转手术治疗。

　　按语：此患者是我院眼外伤科要求中医眼科会诊病例。因双眼碱烧伤致角膜混浊、晶状体混浊，欲予手术治疗，但因其眼压较低，手术风险较大，故来寻求中医治疗。最初因角膜混浊，用过祛风退翳药;因有炎症反应，用过清热解毒药;因眼压低考虑气血不足，应用益气补血药无明显疗效。反复辨证，考虑碱烧伤与酸烧伤不同，其损害是持续性地向眼内发展，眼内有组织液，眼球内血运丰富，尤其脉络膜血管丰富，而碱烧伤损害眼内津液、阴血，应考虑大补阴血、津液，因此，方药选用大补心之阴血的炙甘草汤，而获得了明显疗效。

　　6.3视网膜脱离术后干眼 患者，女，51岁，2018年9月17日初诊。主诉右眼视网膜脱离复位术后双眼干涩5个月余。患者5个月前因右眼孔源性视网膜脱离在我院行巩膜外加压合并环扎手术，术后视力恢复可，但出现双眼干涩、疲劳、胀痛，视物不能长久等症状，左眼为甚。患者点用玻璃酸钠、普拉洛芬等滴眼液后无明显好转，遂来我科就诊。既往双眼屈光不正病史，约-3.50DS，查：视力右眼0.08矫正0.9，左眼0.1矫正1.0.眼压：右眼16 mm Hg，左眼14 mmm Hg.Schimner试验：右眼5 mm，左眼4 mm：双眼泪河浅。右眼底视网膜平复，周边可见环扎脊：左眼底未见明显异常。患者既往晚睡晚起习惯，熬夜多，工作压力大，现平日入睡困难，且易醒易惊，心悸，伴烘热汗出，大便时干时稀，性格急躁，口、鼻、皮肤干燥，脉结代，舌紫黯少苔，中间裂纹。中医辨证：阴血不足，脉络失养。处方炙甘草汤加减：生地黄30 g，大枣20 g，炙甘草15 g，桂枝10 g，阿胶6g(烊化)，火麻仁6g，党参10 g，麦冬15 g，生姜10g，当归10g，白芍30 g，牡丹皮10g，以黄酒和水1：1煎服，14剂。

　　2018年10月8日二诊。患者诉眼干好转，已无明显胀痛，心慌、心悸减少，仍睡眠差，上方加炒酸枣仁30 g，茯神10 g，14剂继服。

　　2018年10月22日三诊。自诉眼部干涩、疲劳感明显减轻，睡眠较前有好转，效不更方，前药14剂继服。

　　按语：患者因工作压力大，养成了长期熬夜的习惯，暗耗阴血。近几年出现心慌、心悸症状，且发作愈加频繁，舌黯少苔，中间裂纹，故辨证为阴血不足，心脉失养，口、鼻、皮肤干燥亦是阴液不足的表现，患者视网膜脱落术后，气血亏虚，加之过度用眼，故出现眼干、眼胀表现，给予炙甘草汤大补阴血。加当归、白芍、牡丹皮清肝热、补肝血，故眼部及心悸症状明显缓解。二诊加酸枣仁、茯神养血安神，故眼干、心慌、失眠等症状进一步好转

　　6.4 缺血性视神经病变 患者李某，女，60岁，

　　2018年7月15日初诊。主诉：右眼下方视物遮挡1个月余。患者40余天前无明显诱因发现右眼下方视物有黑影遮挡，于当地医院就诊，经过一系列检查诊断为右眼前部缺血性视神经病变，给予局部及全身改善循环、营养神经治疗，无明显好转。患者否认高血压、糖尿病等全身病史，血压偏低。颈动脉彩超可见颈动脉少量斑块形成。查：视力右眼0.4，左眼

　　0.8，双眼晶状体轻混浊，眼底右眼视盘边清色略淡，视网膜血管走行略迁曲，左眼底未见明显异常。视野检查：右眼可见与生理盲点相连的下方视野缺损。患者体型瘦弱，既往体力劳动多，饮食不规律，时有胃胀胃痛及偏头痛，眠差，眼干、口干，皮肤粗糙干燥，大便易干，舌红苔少，中央裂纹，舌下络脉迁曲扩张，脉沉弦细。中医辨证：阴血不足，脉络瘀阻。子炙甘草汤合桃红四物汤加减：生地黄50g，炙甘草15 g，桂枝10 g，阿胶6g(烊化)，火麻仁10g，党参10 g，麦冬15 g，大枣15g，生姜10 g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，香附10 g，以黄酒和水1：1煎服，14剂。

　　2018年8月2日二诊。查：视力右眼0.6，左眼

　　0.8，患者诉右眼视物较前清晰，下方遮挡感减轻，睡眠有所好转，口干减轻，大便顺畅，每日1行，上方改阿胶10g(烊化)，14剂继服。

　　2018年8月20日三诊。查：视力右眼0.7，左眼0.8，患者诉下方遮挡感进一步减轻，前药减桃仁，红花，加枸杞子10 g，楷实子10 g，14剂继服以巩固疗效。

　　按语：此患者为老年女性，诊断为右眼前部缺血性视神经病变。患者既往饮食不规律，有慢性胃病史，体型瘦弱，脾胃运化不足，经脉失养，眼干、口干，皮肤粗糙干燥，大便偏干，舌红苔少，中央裂纹均为津液不足的表现。而偏头痛，舌下络脉扩张为典型瘀血阻滞，络脉不通之证，故辨证为阴血不足所致的脉络瘀滞，虚中有实，虚实夹杂，治以炙甘草汤合桃红四物汤加减，以桃红四物汤活血化瘀通络以治标，炙甘草汤大补阴血津液以治本，二诊更加大补血养血力量，三诊减少破血活血之桃仁、红花，加枸杞子、楷实子补肝肾益精血以收功，取得了较满意的疗效。

　　参考文献：

　　[1]彭子益，圆运动的古中医学[M].北京：学苑出版社，2008：17

　　[2]张璐.伤寒缆论[M].北京：中国中医药出版社，1999：573.

　　[3]张仲景，伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：66.

　　[4]成无己.注解伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，1972：124.

　　[5]郝万山·经方中的白酒与清酒D].中医杂志，1991，32(5)：59.

　　[6]邹澍本经疏证[M].北京：出版社，2009：52.

　　[7]柯琴，伤寒来苏集[M].上海：上海科学技术出版社，1959：258.

　　[8]张锡纯医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社，2002：714.

　　[9]张仲景，金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：24，28.

　　[10]丹波元简，金匿玉函要略述义[M].北京：人民卫生出版社，1983：33.

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