下腔静脉滤器断裂相关并发症及治疗策略

　　【摘要】目的 探讨下腔静脉滤器(IVCF)断裂的相关并发症及治疗策略。方法 检索PubMed数据库中有关IVCF断裂的文献，对相关数据进行汇总分析。结果 共纳入59篇研究文献(个案31篇，论著28篇)，涉及16种类型IVCF(永久型5种，可回收型11种)，共4392例患者。其中223例患者发生IVCF断裂，中位发生时间为滤器置入后30.4个月。断裂的支撑杆位置依次为下腔静脉(54.0%)、肺动脉(19.9%).右心室(14.2%)、其他(11.9%)，80例(35.9%)有断裂支撑杆处理措施，如随访观察(65.0%)、腔内介入取出(17.5%)、外科手术取出(15.0%)、药物保守治疗(2.5%);88例(39.5%)有断裂IVCF处理措施，如随访观察(61.4%)、腔内介入取出(35.2%)、外科手术取出(3.4%)，IVCF断裂相关严重并发症8例(3.6%)，其中心脏压塞6例，完全性房室传导阻滞1例，猝死1例。结论 各种IVCF均可发生断裂。断裂的支撑杆近半数分布于远隔脏器，1/5患者有临床症状，15%需外科干预，3.6%出现严重并发症，甚至死亡。

　　【关键词】下腔静脉;滤器;断裂;并发症

　　[ Abstract] Objective To investigate the complications related to inferior vena cava filter (IVCF)fractures and to discuss their treatment strategies. Methods The documents related to IVCE fracture(IVCE fracture) in PubMed database were retrieved, and the related data were summarized and analvzed, Results A total of 59 research papers, including 31 case reports and 28 clinical studies, were enrolled in this study. The literature contents involved 16 types of IVCF, ineluding 5 pemanent types and 11 retrievable types, and included 4392 patients in total. A total of 223 patients had IVCF fracture. The median time of the occurrence of IVCF fracture was 30.4 months after filter placement. The locations of fractured IVCE, in the order of frequeney, were as follows: inferior vena cava(IVC, 54.0%), pulmonary artery (19.9%), right ventricle (14.2%).and other sites(11.9%), Treatment measures for fractured limb of IVCF were adopted in 80 patients (35.9%)including followup observation (65.0%), interventional removal(17.5% ), surgical removal(15%) and conservative medication treatment (2.5%). Treatment measures for fractured IVCF were employed in 88 patients (39.5%), including follow-up observation (61.4%), endovascular interventional removal (35.2%) and surgical remova(3.4% ). IVCF fracture-related severe complications were seen in 8 patients , including pericardial tamponade (n=6), complete atrioventricular block (n=1) and sudden death(n=1). Conclusion Fracture can occur in all types of IVCF. Nearly half of the fractured IVCF limbs are lodged in distant organs. One-fifth of patients have clinical symptoms , 15% of patients require surgical intervention, and 3.6% of patients develop severe complications or even die. (J Intervent Radiol. 2021. 30. 14-17).

　　[ Key words] inferior vena cava; filter; fracture; complication

　　随着下腔静脉滤器(inferiorvenacavafilter，IVCF)广泛应用，其并发症报道越来越多1-。支撑杆断裂是IVCF并发症之一1)，可无任何症状，也可导致患者胸痛、呼吸困难，甚至猝死600。为了更好地了解IVCF断裂相关并发症、治疗及预后等情况，本文对相关文献进行系统性回顾和分析，现报道如下。

　　1材料与方法

　　1.1文献检索

　　检索PubMed数据库(建库至2018年8月31日)，检索语言为英语，关键词：venacava.filter.fracture。对纳入文献再手工检查其参考文献，避免出现遗漏。文献纳入标准：与IVCF断裂相关的临床研究或个案报道。排除标准：D综述、动物实验等文献：②重复的文献。

　　1.2数据提取与分析

　　建立数据库，分析纳入的文献。对以下数据进行提取和汇总：第一作者、发表时间、文献类型(论著或个案)、IVCF类型、病例总数、IVCF断裂例数、IVCF断裂发生时间、临床表现、IVCF是否取出和取出方法、断裂的支撑杆位置和治疗方法、并发症及预后等。

　　2结果

　　2.1纳入文献和IVCF类型

　　共检索获得200篇研究文献，排除141篇不符合纳入标准文献，共纳入59篇文献(个案31篇，论著28篇)，发表时间分布见图1;涉及16种类型IVCF，其中永久型5种(Bind'sNest，Greenfield，TrapEaseSimon，VenaTech)，可回收型11种(ALN、Celect，CruxDenali，G2，G2Express，Meridian，OptEaseOption，Recovery，Tulip).

　　2.2IVCF断裂发生率

　　59篇研究文献共4392例患者中，223例发生IVCF断裂，中位发生时间为滤器置入后30.4个月

　　(1-132个月)，31篇个案报道中共32例患者，均发生IVCF断裂;28篇论著中共4360例患者，有191例发生IVCF断裂，IVCF斷裂总发生率为4.4%(191/4360)。不同类型IVCF断裂发生率分别为，Simon12.5%(2/16)，Recovery10.9%(49450)，Option10.0%(1/10)，TrapEase7.3%(31/424)，OptEase5.0%(10201)，Greenfield4.1%(3/73)，Bind'sNest3.4%(2/58)，G2Express3.2%(4124)，G23.0%(42/1417)，VenaTech 2.7%(2/74)，Tulip1.3%(13/1015)，Celect1.1%(3/273)，见图2.

　　2.3断裂支撑杆位置分布

　　223例IVCF断裂患者中，53例(23.8%)无法获得支撑杆位置，170例(76.2%)能获得。170例能获得支撑杆位置患者共有176个支撑杆断裂(部分IVCF有多个支撑杆断裂)，其中断裂的支撑杆在下腔静脉95个(54.0%)，肺动脉35个(19.9%)，右心室25个(14.2%)，后腹膜6个，肝脏3个，右心房、肾脏、肾静脉各2个，心包、盆腔、腰大肌、胰腺、椎体、椎间盘各1个，见图3。

　　2.4临床症状

　　223例IVCF断裂患者中107例(48.0%)可获得临床症状资料，其中23例(21.5%)有症状，如胸痛(12例)、胸痛+呼吸困难(7例)、腰痛(2例)、腹痛(2例)。

　　2.5断裂支撑杆处理

　　223例IVCF断裂患者中80例(35.9%)有断裂支撑杆处理措施，其中随访观察52例(65%)，腔内介入取出14例(17.5%)，外科手术取出12例(15.0%)，药物保守治疗2例(2.5%)，见图4。

　　2.6断裂IVCF处理

　　223例IVCF断裂患者中88例(39.5%)有断裂IVCF处理措施，其中随访观察54例(61.4%)，腔内介入取出31例(35.2%)，外科手术取出3例(3.4%)，见图5。

　　2.7严重并发症

　　223例IVCF断裂患者中8例(3.6%)出现严重并发症，其中心脏压塞6例，需要急诊外科手术干预;完全性房室传导阻滞1例，需急诊起搏器治疗;猝死1例。

　　3讨论

　　3.1IVCF断裂原因

　　IVCF断裂是一种不可避免的并发症，其实质是IVCF金属支撑杆在循环应力作用下产生累积损伤，即金属疲劳，最终导致支撑杆断裂。体内循环应力包括主动脉搏动和呼吸运动，主动脉搏动可对IVCF产生持久的周期性作用，呼吸运动可导致下腔静脉直径发生周期性变化，其规律变化对IVCF产生循环应力。两种循环应力客观持续存在，是导致IVCF断裂的主要原因[8]。另外，IVCF断裂可由其他原因引起，如IVCF释放或取出过程中操作不当，或暴力操作、IVCF质量问题等。

　　3.2IVCF断裂发生率

　　不同类型IVCF断裂发生概率有所不同，主要与IVCF材料、制作工艺和置入时间有关[5，9-10]。目前IVCF材料以合金为主，如镍钛合金(美国Bard公司、Cordis公司)、钴铬镍合金(VenaTech，德国B.Braun公司)、钴铬镍钼铁合金(美国Cook公司)、不锈钢(ALN、Greenfield，美国Boston公司)等，不同合金材料的韧度和抗金属疲劳能力各异11。制作工艺与IVCF断裂也有关联，如Bard公司通过不断改进设计先后推出7款IVCF，断裂发生率各不相同。有

　　研究报道美国Bard公司Recovery、G2IVCF断裂发生率，分别为0%~25%.0%~12%。本研究显示Simon(12.5%).Recovery(10.9%).Option(10.0%)

　　和TrapEase(7.3%)IVCF断裂发生率较高，推测可能与可取出或制作工艺和材料有关。IVCF断裂也随着置入时间的延长而增加]，本研究显示IVCF断裂中位发生时间为30.4个月，仅15例发生于12个月内取出过程，由此可基本推断IVCF断裂自然发生于1年后。另有研究报道，伞形IVCF断裂的支撑杆基本上为上臂，即短的支撑杆5，2-3)。这可能与上臂较细，且与下腔静脉成角较大有关。由于绝大多数研究文献中未描述断裂的支撑杆是上臂还是下臂，本研究未对该指标进行观察。

　　3.3断裂支撑杆分布

　　断裂的支撑杆是否与IVCF脱离，并移位至远端脏器，不仅与血流动力学有关，也与IVCF类型有关。大多数断裂的支撑杆可顺血流方向朝心脏或肺动脉移位，但也有部分逆血流移位，如髂静脉等。

　　TrapEase/OptEase等类型IVCF支撑杆断裂后，通常导致IVCF变形而不会与IVCF主体分离，即不会移位至远端脏器，这与此类IVCF结构有关[1。伞形IVCF如G2.ALN等的支撑杆断裂后，则会随血流漂移、移位至远端脏器，如心脏和肺动脉。本研究显示半数以上支撑杆仍在下腔静脉内，其次是肺动脉，再次是右心室，其他脏器组织如后腹膜、肝脏、肾脏等较少见。断裂支撑杆累及下腔静脉周围脏器组织，多与支撑杆刺破下腔静脉并向远处游移有关。

　　3.4临床症状

　　IVCF断裂患者中少部分可出现临床症状，是否有临床症状主要与支撑杆所处位置有关。如果支撑杆移位至肺动脉或心脏，患者表现胸痛，部分会有呼吸困难、气急等，少数会有与心脏压塞或心电信号传导异常等相关表现;如果断裂支撑杆位于下腔静脉、肾静脉、肝脏等脏器，患者通常无临床症状[6-，0，3。本研究显示，仅21.5%患者有临床症状，以胸痛最为常见，其次是胸痛+呼吸困难、腰/腹痛。

　　3.5治疗

　　治疗原则：治疗相关并发症的同时，取出断裂的IVCF和支撑杆。应根据并发症类型，遵循微创和经济原则制定治疗方案。通常可通过介入方式取出断裂IVCF，少部分需外科手术取出。断裂支撑杆取出难度差异较大，应根据具体情况判断。支撑杆若位于肺动脉，只有外科手术才能取出时，鉴于大多数患者无症状，多数情况下无需取出;若位于心脏，无并发症发生，可予随访观察，有心脏压塞则需紧急外科手术干预1;若位于下腔静脉，可应用活检钳通过介入方式取出;若位于其他脏器，无临床症状且无严重并发症，可随访观察。本组仅少数伴有并发症患者，需要紧急外科手术干预。

　　本研究有以下不足：①纳入文献有个案报道和临床研究，且多为回顾性研究，文献质量不高;2部分数据不能获得;3发表偏倚：部分文献并未关注IVCF断裂这一并发症;④部分NCF类型病例数少，使IVCF断裂发生率有偏差。这些不足可能对本研究结果产生影响。

　　本研究结论认为，各种IVCF均可发生断裂，断裂的支撑杆近半数分布于远隔脏器，1/5患者可出现临床症状，15%患者需外科干预，3.6%患者出现严重并发症，甚至死亡。IVCF应用中一定要了解其相关并发症，应用指征一旦消失应尽早取出。如果IVCF需长期或永久置放，应注意随访。一旦发生IVCF断裂，应根据断裂支撑杆位置、临床症状、有无并发症及患者意愿，制定个性化治疗策略。

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