基于开阖枢理论辨治自主神经疾病

　　〔摘要〕 开阖枢理论是中医基础理论的组成部分。以三阴三阳分开阖枢，自主神经功能与经脉脏腑气化的开阖枢功能表现类似。开阖枢理论总结了疾病特殊的传变规律，可以指导自主神经疾病的临床辨治。通过神经源性体位性低血压、头部多汗症、自主神经功能不全、术后自主神经功能障碍、交感神经型颈椎病5个医案，阐述自主神经疾病的病机特征为枢机障碍，神机失用;开阖枢同病，而表现为偏于开折、阖折、枢折状态。治疗上必须着眼气化，整体燮理，邪正兼顾;调理法包括身心调理、饮食调理、方药调理之类，并加强及时有效的对症治疗。方药调理治疗的关键点在于养神安神、疏通经隧、双向调节、整体燮理，才能枢转神机。

　　〔关键词〕 自主神经疾病;自主神经功能障碍;开阖枢理论;枢转神机

　　自主神經系统由交感神经系统和副交感神经系统组成，既拮抗又协调的调节内脏和血管平滑肌、心肌和腺体的机能活动，在维持机体内稳态及保持紧张性效应、应激反应、情绪调控等方面起主要作用。自主神经系统几乎参与所有疾病的发生、发展、表现，各系统疾病或多或少伴有自主神经功能障碍。自主神经疾病以自主神经受累为主，主要包括自主神经功能不全、晕厥、反射性躯体神经病、雷诺病、原发性直立性低血压、神经血管性水肿、出汗异常、红斑性肢痛症、内脏疼痛、偏侧萎缩症、交感神经链综合征、间脑疾病等等[1]。中医在辨治自主神经疾病及自主神经功能障碍并发症方面有丰富的经验，但缺乏深入的规律总结，临床上容易漏诊误诊。

　　《素问·皮部论》以三阴三阳分“开阖枢”，丹波元简《素问识》释义为“不过借以见神机枢转之义”，谓经脉之气环转无端，升降出入以渗于脏腑、募原、五体等，发挥不同的神机功能。中医对自主神经的认识很少。笔者认为神机是阴阳升降、出入、聚散、旋转之机，借鉴陈无咎《内经辨惑提纲》以正负释阴阳奇恒，因此，本文引于开阖枢理论阐释自主神经功能。在象思维的背景下，已有学者[2-4]认识到开阖枢理论与自主神经生理病理作用机制之间的相关性。本文基于开阖枢理论，介绍辨治自主神经疾病的临床体会如下。

　　1 基于开阖枢理论的自主神经疾病病机特征

　　自主神经功能与经脉脏腑气化的开阖枢功能表现类似。自主神经疾病的病机特征为枢机障碍，神机失用;开阖枢障碍同病，而表现为偏于开折、阖折、枢折状态。开阖枢理论总结了自主神经疾病特殊的传变规律。

　　1.1 开阖枢理论与自主神经的相关性

　　阴阳互藏，互根互用，是升降出入交感和合的原动力。阴阳离合之道，如《吕氏春秋·仲夏纪》描述为“离则复合，合则复离，是谓天常”。阴阳配合，天地同和，阖辟变动，万物化生。阴阳冲冲，枢转律动，形气相生，体用互成。《素问·天元纪大论》曰：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”以阴阳气多少分三阴三阳;开为敷布，阖为受纳，枢为转输，故开阖枢一体。

　　但是，遵照阴阳学说的观点，表为阳，里为阴。表中之表太阳，里中之表太阴，为开;表中之里阳明，里中之里厥阴，为阖;阳之半表半里少阳，阴之半表半里少阴，为枢。太阳、太阴皆属开，太阳偏重布气，太阴则侧重运化水液;阳明、厥阴皆属阖，阳明主受纳通降，厥阴司阴血潜藏;少阳、少阴皆属枢，少阳偏于枢气，少阴偏于枢血，它们在功能上协调呼应，一方发生失常时易导致向另一方的传变，互为病理因果关系[5]。开阖枢理论用气机变化的趋向与强弱，阐明了生命内外环境的稳定性与平衡性，人体生理、病理与外界环境的相互关系，都是精气阴阳变化的结果。

　　脑为元神之府，主司神机变化。神能御气，通过经脉脏腑气化，统御开阖枢功能，为人身之枢机。所以，神机轴又称志心神机轴，由志心(脑)、大心(心)及心主(心包络)、小心(命门)组成，对躯体、脏腑、经络等神机起双向调控作用。由下而上，控制覺醒、意识、注意、睡眠、智能、情感等;由上而下，支配运动、视觉、触觉、协调、姿势、平衡等[6]。神机流贯，上至脑髓，下聚肾命，内遍脏腑，外达周身，远及四末。《素问·阴阳应象大论》所谓：“阴者，藏精而起亟也;阳者，卫外而为固也。”太阳太阴为开，通过膀胱、小肠、肺、脾等经脉脏腑的功能，将阳气与津液布达全身表里上下，生成宗气、卫气、营气，气血津液循环，发挥温煦濡养作用，有助于维持全身机能。故《灵枢·营卫生会》认为，精、血、气、神“异名同类”。

　　少阳少阴为枢，通过胆、三焦、心、肾等经脉脏腑的功能，使表里枢转、上下交通、水火互济、神志安宁、阴阳平衡。阳明厥阴为阖，通过胃、大肠、肝、心包等经脉脏腑的功能，则水谷运化、精微输布、气血流动、魂魄升降。自主神经系统参与内分泌调节葡萄糖、脂肪、水和电解质代谢，不受意志控制地调节心率、血压、体温、睡眠、消化、呼吸速率、瞳孔反应、排尿、性冲动等机能反射。李璐等[2]设想，开类比交感神经的兴奋作用，阖类比副交感神经的抑制作用，枢类比中枢神经系统的调控机制。《读医随笔·升降出入论》说：“升降出入，互为其枢也。”参照中医阴阳学说的观点，精气阴阳升降出入产生神机，自主神经功能与经脉脏腑气化的开阖枢功能表现类似。

　　1.2 自主神经疾病病机特征

　　在病因上，除由自主神经系统本身多种病变所引起以外，还可由其他更多的躯体性疾病所引起或伴发。在临床表现上，除可引起自主神经系统的自身症状以外，还可同时引起其他相应躯体症状的伴发;反之，某些躯体性疾病还可同时伴发相应的自主神经系统症状，从而引起复杂而多变的临床症状或症状组合。因此，自主神经疾病神机失用单纯病机者并不多见，往往表现为复杂病机状态。

　　《读医随笔·升降出入论》认为升降出入为“百病之纲领，生死之枢机”。出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。开阖枢理论阐释了自主神经疾病的病机特征：枢机障碍，神机失用。(1)开折病态。①《灵枢·根结》曰：“开折则肉节渎，而暴病起矣，故候暴病者取之太阳，视有余不足，渎者皮肉菀膲而弱也。”“开折则仓廪无所输膈洞，膈洞者取之太阴，视有余不足，故开折者气不足而生病也。”其病态表现为卫气郁滞不出或营气内滞不通[7]。若太阳开张不利，阳气不能正常上行外达，卫气不能正常发挥其熏肤、充身、泽毛功能，会导致恶寒、发热、自汗等一系列症状;当津液代谢失常就会出现尿频或癃闭等症状;当太阴开张不利就会出现自汗、鼻塞流涕等症状[3]。②交感神经偏亢也会出现心悸易惊，可见心动过速、脉数、易受惊吓等。畏热、低烧，血压不稳，脉压差增大，多汗，手颤，部分患者尚可见甲状腺功能亢进等病理现象[4]。(2)枢折病态。①《灵枢·根结》曰：“枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳，视有余不足，骨繇者，节缓而不收也，所谓骨繇者摇故也，当穷其本也。”“枢折则脉有所结而不通，不通者取之少阴，视有余不足，有结者皆取之。”若少阳枢转失利，则外使筋骨失养，骨节不能正常枢转举动而缓纵不收;若外邪客居半表半里，则可致伤寒，少阳病表里不和，出现往来寒热诸症[8]。当少阴枢机不利，寒化则见嗜睡、手足厥冷、多尿、遗尿、夜尿频多，热化则见心烦、惊悸、失眠、五心烦热、潮热盗汗等症状[3]。②中枢神经失调，如下丘脑功能紊乱则会导致神经性多食，肥胖;或神经性厌食，消瘦;多饮、多尿、性功能障碍等。上下交通，中焦斡旋，五脏一体，少阳、少阴的枢转机制与中枢神经的作用比较，自主神经中枢对机体的生理与病理调控过程，也是通过中枢神经系统整合加工多种神经递质功能后实现的。《金匮要略·惊悸吐下血胸满瘀血病脉证治》说：“动即为惊，弱则为悸。”心血管功能及心脏自主神经功能均与心脾气虚有关[9]。(3)阖折病态。①《灵枢·根结》曰：“阖折则气无所止息，而痿疾起矣，故痿疾者，取之阳明，视有余不足，无所止息者，谓真气稽留，邪气居之也。”“阖折即气驰而善悲，善悲者取之厥阴，视有余不足。”当阳明关阖不利或关阖不及时，不能腐熟饮食水谷，清气下陷，则会出现泄泻、便溏，当太过时，会出现胃脘腹部胀满、大便秘结或小便频数、热结旁流，及反胃、呃逆等症状。当厥阴关阖不利，致心内所藏的神明受扰时，会导致心神不宁，肝失疏泄，肝藏血功能下降则喜悲伤欲哭，郁郁寡欢[3]。②副交感神经抑制作用太过时，也会致昏厥、恶心、呕吐、胃肠蠕动增强，唾液分泌增加，头昏、眩晕，类似内耳眩晕症表现等[4]。红细胞、血红蛋白、游离脂肪酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素等血液营养成分及神经递质含量降低，出现抑郁症状态[10]。肠道菌群改变导致菌-肠-脑轴功能异常更可能促进抑郁症发生，通过调节肠道微生物来改变抑郁焦虑等心理疾病已成为神经科学和心理学的热点[11]。可见，开阖枢理论总结了自主神经疾病特殊的传变规律。

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