基于督脉理论辨治脊髓疾病

　　〔摘要〕 脊髓充貫椎骨管腔、传导脑髓神机、调控躯体神机、脊髓濡养全身躯体及脏腑、脑脊液循环代谢自有常度。督脉循行脊髓，反映脊髓的大部分功能，督脉为通真之路，脊髓为脏真聚所。例举颈脊髓外伤后遗症神经源性膀胱并神经源性直肠、T12-L1水平椎管内多发性肿瘤术后、脊髓空洞症3个医案，阐释了脊髓病变以脏腑经络病变为基础，具有易虚损、易痹阻、易共病的病机特征。脊髓疾病属于督脉病变的一部分，治疗上以恢复督脉阴阳水火升降之通道为原则，要同时兼顾督脉病和髓病的用药特点。治督脉应与相关经脉同治，形神同治;虚者治肾命为主，实者通经络为要，治神者参考脑病;治髓虚实主于肝胆，尚用风药。脊髓疾病用药不拘定法，必须辨病辨证，分别轻重缓急处理。

　　〔关键词〕 脊髓;神机通道;督脉理论;督脉病;脊髓疾病;颈脊髓外伤后遗症神经源性膀胱并神经源性直肠;T12-L1水平椎管内多发性肿瘤术后;脊髓空洞症

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　　脊髓疾病指脊髓及脊神经的损伤和病变，并引起其支配的有关组织器官呈现感觉和运动异常，如肌肉萎缩、跛行、偃卧和麻痹等，包括急性脊髓炎、脊髓血管疾病、运动神经元病、亚急性联合变性、脊髓空洞症、脊髓压迫症等病种。《素问·骨空论》将“数髓空”分为“脊骨上空”“脊骨下空”与其他“骨空”，已经认识到脑脊髓与骨髓的功能差异，以及中枢神经系统有脑髓与脊髓的解剖区分。《素问·五脏生成论》云：“诸髓者，皆属于脑。”《十四经发挥·十四经脉气所发》记载手少阴之脉循经，首提“脊髓”概念。中医将脑髓与脊髓、骨髓统称为髓，脊髓疾病也统属于脑病、髓病或脑髓病之中。《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法》说：“督脉者，又脑髓神经之根也。”由于督脉贯脊，循行脊髓之内，现代研究认为督脉反映或代表了脊髓的部分或绝大部分功能[1]，有学者结合脊髓的解剖、生理和病理相关知识，提出了脊髓与督脉具有密切相关性[2]。本文探讨基于督脉理论辨治脊髓疾病的临床体会。

　　1 脊髓的生理特征

　　脊髓位于椎管内，呈扁圆柱状，包有软脊膜、蛛网膜、硬脊膜三层被膜，是中枢神经的一部分，是脑与周围神经之间的双向联系通路。脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端平第一腰椎下缘。脊髓节段与椎体的位置关系有一定的规律。在蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙即叫蛛网膜下隙，内含脑脊液。脊髓两旁有脊神经分布到全身皮肤、肌肉及内脏器官。来自四肢和躯干的各种感觉冲动，通过脊髓的上行纤维束包括脊髓丘脑束、薄束、楔束、脊髓小脑束等，传导浅感觉和本体觉，将各种感觉冲动传达到脑，进行高级综合分析;脑的活动通过脊髓的下行纤维束包括皮质脊髓束即锥体系、锥体外系等，调整脊髓神经元的活动。脊髓本身能完成许多基本反射活动，但均受脑活动的影响。

　　1.1 脊髓的功能

　　中医认识的脊髓功能是一种整体功能态，包括部分脑髓功能、脊神经及脑脊液循环功能在内。(1)脊髓充贯椎骨管腔。《素问·六节脏象论》曰：“肾者……精之处也……其充在骨。”《素问·解精微论》云：“髓者骨之充也。”《医林改错·脑髓说》认为有赖“卫总管”和“荣总管”通脊入脑，化而为髓。因此，《杂病源流犀烛·胸膈脊背乳病源流》说：“脊以髓满为正。”骨骼是人体的支架，依赖津液、精血、髓膏的营养，肾精充足则髓海充盈。

　　(2)脊髓传导脑髓神机。脑髓藏元神，玄府神窍精气流通为神机生化之源。《难经本义·四十五难》“骨会大抒”释义：“髓自脑下注于大抒，大抒渗入脊心，下贯尾骶，渗诸骨节。”脑髓与脊髓在风府穴水平相连，脊髓是脑的延伸，脑髓神机直接通过脊髓输注全身。《医易一理·脑脏论》称脊髓、脑气筋“为脑之余，承脑驱使”，才能完成运动和感觉功能，故均属于脑。脑总众神，脊髓次之，脊髓是属于中枢神经的一部分。所以，传统文化认为脊髓为阴阳水火升降之通道、精髓升降之道路。

　　(3)脊髓调控躯体神机。高下相应，升降相因，脊髓精气升降出入产生神机，脊髓神机受脑髓神机的主宰。《素问·五常政大论》云阴阳大化，“各有制、各有胜、各有生、各有成”。正如《周易参同契·阳阴精气》所说：“偕以造化，精气乃舒。”神明则脊髓气化，脏腑经脉流注，精气相交相生。《皇极经世·观物外》曰：“今视藏象，其脊骨中髓，上至于脑，下至于尾骶，其两旁附肋骨，每节两向，皆有细络，一道内连腹中，与心肺缘及五脏相通。”脑髓-脊髓-细络系统，已经触及神经系统的大致解剖结构。《存真环中图》中人体解剖图谱已有颅骨、脊柱椎体、椎板及椎管等，颅腔中有脑(髓海)，椎管中有脊髓(髓)，而且显示心、肺、肾与“脊膂细络相连贯通脊髓”。脊髓神机对全身的调控方式，金幢教养生学著作《传道图》内层之内景组图也明确地描述了下元之阴海、脊髓之髓海之象，及其与脏象、经脉、关窍及真气运转的意象图式，所谓“天罡运转三元静，地脉通来万物生”[3]。

　　(4)脊髓濡养全身躯体及脏腑。《素问入式运气论奥·论六病》说：“内有五脏六腑为生气之源，外有百骸四肢为神机之用。”髓之生成皆由肾精所化，脾胃所养，脊髓上行于脑，泌其津液以润养脑髓[4]。脊髓为传输阴精髓液的河车之路，通过经脉脉气的作用[5]，渗诸阳灌诸精，升降弥散变化，以濡养全身骨节筋肉及脏腑，枢机开阖正常。故脊髓充实则内脏坚固，身体轻劲多力。

　　(5)脑脊液循环代谢自有常度。《道德经·第二十一章》认识到精气的存在，“其中有象”“其中有物”“其中有精”“其中有信”。中医将脑脊液属于精气、津液范畴，脑脊液藏于脑髓与脊髓之间，脑脊液与精血互根互通，经玄府气化产生及吸收，三焦宣通如雾如沤如渎，保证脑脊液常度循环以及新陈代谢，形质维持自稳态，阴阳水火平衡，发挥其灌注、充实、滋养脑髓，因气而运行、流通、渗灌和转运，化生神机、神志、神智等作用[6]。

　　1.2 督脉理论与脊髓的相关性

　　督脉反映了脊髓的大部分功能，但不能将脊髓等同为督脉[7]。

　　(1)督脉循行脊髓，与任冲带脉有关。《类经·任冲督脉为病》谓：督脉“其直行者，自尻上循脊里上头”;任脉“循背谓之督脉，自少腹直上者谓之任脉，亦谓之督脉”;冲脉“入脊内注于伏冲之脉”，“属于带脉而络于督脉”;“三脉本同一体，督即任冲之纲领，任冲即督之别名耳”。又《奇经八脉考·八脉》说：督脉为“阳脉之海”，任脉为“阴脉之海”，冲脉为“十二经脉之海”。冲任督一源三歧，均循行脊髓之内，在脊髓内三脉一体，并且与带脉联系，带脉围身一周“总束诸脉使不妄行”;脊髓通过奇经连接脑髓与全身脏腑形体，从而实现脊髓与全身脏腑、经脉、躯体、气血津液的关联。

　　(2)督脉反映脊髓的大部分功能。《灵枢·九针十二原》曰：“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”《靈枢·背腧》倪冲之注曰：“在脊背骨节之交，督脉之所循也。”《医易一理·脑脏论》说：“脑气筋，入五宫脏腑……脊髓者，由脑直下，为脑之余，承脑驱使，分派众脑气筋之本也。”督脉贯脊络脑，沿着脊柱内外循行，督脉穴位主治有神经节段特性[8]。通过督脉“神气”灌注游行，脊髓之节段内应于脏腑，外络于形体，实现31对脊神经与脊髓神经节段支配及其经络脏腑效应的关联。因此，有学者认为督脉与躯体运动神经皮质脊髓束、皮质脑干束密切相关[9]。

　　(3)督脉为通真之路，脊髓为脏真聚所。《温病条辨·湿温》说：“督脉总督诸阳，为卫气之根本。”督脉下及元气之根，上达清空之窍。督脉督领全身阳气，网维奇脉，统率诸经，卫外藩篱，畅达神机，沟通联络全身阴阳、气血津液、脏腑肢体，故督脉通则百脉通，督脉和则形神和。《针灸大成·督脉》称：“督任原是通真路。”即任督前降后升、上下旋转的丹灶河车之路。因此，督脉绝不是孤立存在的[10]。脏腑精华之血及清阳之气，均汇聚于泥丸神脏。脑髓属阴，脑脊液属阴，脑为至阴，脑髓为脏[11]。脊髓属脑，合称脑脊髓，故脊髓亦为脏，脊髓亦为至阴之体。一为脏真聚所，一为通真之路，脊髓与督脉的内涵、属性、本质及理论思维完全不同。

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