单荷包缝合加挂线法在PPH术中的应用

　　【摘要】：自1998年意大利学者Longo首次报道应用吻合器行痔上黏膜环切术(procedure for prolapse hemorrhoids. PPH)治疗脱垂性痔以来，PPH术因其手术方法符合肛门部位解剖生理、操作简单、手术时间短、术后恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用，国内自2000年引入该手术后，在短短几年中得到了迅速推广，其疗效得到了广泛的认可。但也有一些病例出现了严重并发症或疗效欠佳。这与行PPH术时采用的操作方法有关系。我们行PPH术时采用单荷包缝合加挂线法治疗150例中重度痔均取得了满意的效果。

　　【关键词】 PPH术

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料:本组病例均为环状内痔或以内痔脱垂为主的混合痔。其中男120例，女30例，年龄最小为17岁，最大为72岁，病程最短1年，最长51年，便后异物脱出肛门外需手托回纳或卧床休息后回纳者128例，反复便血，保守治疗无效者22例。

　　1.2 手术方法:本组病例均采用国产的吻合器行PPH手术，分别在距肛缘约2 cm的2、5、7、11点(KC位)缝7号丝线向外牵拉，置入肛管扩张器，并在2、5、7、11点缝合丝线将其固定，取出内栓，借助半弧形肛镜于齿线上约4 cm的3点位进针作冠状面平行荷包缝合，并分别在6、9、12点挂7号线，将带垫圈的抵钉座头端伸入到荷包线上，收紧荷包线打结固定，将抵钉座与吻合枪联接并从吻合器侧孔引出荷包线及6、9、12点位的挂线，交叉打结，牵拉荷包线及挂线，将黏膜拉入钉仓，同时旋紧吻合器到安全刻度，打开保险装置一次击发切闭，保持吻合器关闭状态30 s，旋松并取出吻合器。通过半弧形肛镜检查吻合口，若有活动性出血即用30可吸收线作8字缝合止血，无出血即取出肛管扩张器。

　　1.3 结果：所有病例切除的肠黏膜完整，其中130例切除的黏膜完整均匀，20例完整不均匀。术中出血需缝扎止血的18例;术后出血12例，需麻醉后重新缝扎止血的2例，其余的保守治疗后血止出院。无1例出现术中或术后大出血。

　　2 讨 论

　　痔的现代观点和PPH的理论依据：痔即肥大的肛垫，肛垫是与生倶来的正常解剖结构，是由黏膜上皮、血管、纤维肌性组织组成。肛垫的生理作用是参与肛管自制，形成如三尖瓣样结构，有海棉体样收缩舒张功能，其大小受肛管压力的影响及神经内分泌的调节。而痔病即肛垫的病理性肥大，是由于肛垫内微循环系统调节障碍和肛垫支持组织的变性而导致肛垫下移的结果。Treitz肌是肛垫的固定装置，排便结束后有使肛垫向上回缩的作用，如果断裂，肛垫即可出现回缩障碍。各种因素造成Treitz肌的异常不仅使肛垫失去支持，同时也解除了对痔静脉的约束，致使静脉扩张，肛垫充血肥大;排便时肛管阻力增加，促使患者用力排便，使充血和脱出越来越严重，致支持组织破坏加剧，痔即可由间歇性脱垂发展为持续性脱垂。这就是脱垂痔的发病机理[2]。PPH术是通过切除直肠下段松弛、脱垂的黏膜，并同时对远近端黏膜进行吻合，上移肛垫，从而恢复肛管直肠正常解剖结构，同时阻断了黏膜下动静脉吻合的终末枝，减少黏膜下的血流。从而恢复肛管直肠的正常局部解剖结构，改善肛门的自制功能，降低肛管内压力，调节内外括约肌的活动。同时消除粪便通过肛门时的剪力，消除粪块创伤性撞击肛垫所致的出血，最终达到有效控制痔病主要症状脱垂及出血的目的。由于痔的治疗目的在于消除痔的症状而不是消灭痔本身，无症状的痔不需要治疗，痔最理想的治疗方法是尽可能地保留肛垫组织，并使其重新复位和固定于原来的位置，尽可能减少对肛管解剖和组织的损伤。此术式是对肛管解剖结构重建修复性手术。而传统的外剥内扎术是消除肛垫，是对肛管解剖结构破坏性手术。

　　PPH手术本身操作简单、疗效明显、术后疼痛轻、恢复快、疗效确切及复发率低等优点而被迅速推广使用，但PPH手术也有不少的术中、术后并发症，如：黏膜切除不完整，术中术后吻合口出血，术后肛门疼痛，痔核脱垂复发等。其中以术后大出血为最严复的并发症之一。这些都与手术准备及操作有关，其中关联最大的是黏膜下荷包缝合问题。如：荷包缝合的高度——一般在齿线上4 cm左右，缝合的深度——应在黏膜下层。柯长青等[1]曾报道PPH术采用双荷包缝合治疗中重度痔125例，其中术中出血95例，术后出血3例，出血部位1～5处，吻合口撕裂或钉合不全、钉合钉松动11例，其分析原因：①荷包缝合组织过宽(>1.5 cm)造成牵拉组织进入钉仓不均匀，②击发后控制不够平稳等。单荷包缝合加挂线法较好地解决了上述的问题。可见单荷包缝合加挂线法较双荷包缝合更简单安全有效。

　　【参考文献】

　　1 柯长青，尤石俊.PPH手术操作技术浅谈. 结直肠肛门外科杂志，2006，12(3)：181182.

　　2 张东铭.痔·痔病——现代理论与实践.大肠肛门病外科杂志，2002.8(增刊)：20.

　　3 司徒光伟，杜寒松.黏膜环切除宽度对痔上黏膜环形切除术效果的影响.中华胃肠外科杂志，2006，9(3)：244246.

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文章名称： 单荷包缝合加挂线法在PPH术中的应用

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