试论小儿肺炎的抗菌素应用

　　肺炎是指不同病原体或其它因素等所引起的肺部炎症。主要表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性发热肠麻痹等。肺炎为婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康。为了有效地进行治疗，现对小儿肺炎抗菌素的应用作一论述论文下载。

　　1 肺炎的病因

　　肺炎病因最常见为细菌和病毒，也可由细菌、病毒混合感染;随着人们生活水平提高及卫生习惯改变，肺炎感染病原也随之发生了改变，病毒、肺炎支原体感染有明显增加，霉菌感染有所减少，各种混合感染日趋增多，包括需氧菌混合感染，需氧菌与厌氧菌、病毒与细菌、病毒与病毒等感染。而细菌感染过去以肺炎球菌为主，现肺炎链球菌、革兰氏阴性(G-)杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球和军团菌都占有一定比例。而在临床工作中，并不是所有受感染的病人都能及时获得病原学结果，给抗菌治疗带来困难。为了推测肺炎的细菌感染病原学诊断，以下几个为面可供参考：1).年龄是值得重视的因素。新生儿肺炎最常见的是B组链球菌，其次为金黄色葡萄球、G-肠道杆菌，偶尔有厌氧菌。1-6个月婴儿：多种革兰氏阳性(G+)球菌、G-杆菌和衣原体都有可引起肺炎。几个月到2岁的小儿，G+需氧菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球、化脓性链球菌;G-需氧菌有流感受杆菌、军团菌、大肠杆菌、克雷白肺炎杆菌和绿脓杆菌。厌氧菌有产黑色素拟杆菌、梭形杆菌、消化链球菌和脆弱杆菌。年长儿最常见的是肺炎链球菌、肺炎支原体感染。2).从发生肺炎的地区分析感染病原，社区获得性肺炎分析与年龄分析相同;院内获得性肺炎感染的病原主要是金黄色葡萄球、G-杆菌，肺炎支原体感染也很多见。3).营养不良体质弱伴有免疫缺陷的小儿，很容易患G-肠道厌氧菌、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫和真菌感染性肺炎。4).病毒感染后继发细菌感染，最常见的是金黄色葡萄球和B组链球菌。5).肺脓肿、脓胸和吸入性肺炎，多数为肺炎链球菌、金黄色葡萄球、肠杆菌科细菌和厌氧菌。6)气管插管和机械通气过和中的继发感染多为G-杆菌。

　　2 抗菌药物的特性特点

　　肺炎可供选用的抗菌素很多，儿科最常用的是β内酰胺类抗菌素，青霉素和耐青霉素酶类青霉素多用于治疗G+及G-球菌以及流感杆菌。头孢菌素类：第一代对G+球菌作用优于第二、三代(肠球菌除外)，对G-杆菌较第二、三代弱，有一定肾毒性，对β内酰胺酶稳妥定性较弱。第二代对G+菌的作用与第一代相仿，对G-菌作用优于第一代，但不及第三代，对β内酰胺酶稳定性强，肾毒性较第一代弱。第三代对G+菌的抗菌活性不及第一、二代，对G-菌较第一、二代强，对β内酰胺酶稳定，基本无肾毒性。第四代对金黄色葡萄球等G+球菌作用较第三代略强;对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿;对头孢菌素酶的稳定性优于第三代;对铜绿假单胞菌的活性同第三代。不典型B内酰胺类抗菌素有氨曲南，对β内酰胺酶稳定，对肠杆菌和绿脓杆菌有良好作用，疗效与氨基甙类相似，但无耳毒、肾毒性。碳青霉烯类药物抗菌谱极广，对大多数G+菌、G-菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具有强大的抗菌活性，对多数β内酰胺酶(包括产超大型广谱β内酰胺酶和头孢菌素酶)高度稳定。对青霉素类及头孢菌素类过敏的患儿可选用大环内酯类抗生素，肺炎支原体、衣原体属、军团菌、布鲁菌属也可作为首选，此类新的品种有阿奇霉素、克拉霉素，其体内分布、吸收、排泻、及抗菌谱、抑菌强度、副作用均优于红霉素。抗G-杆菌可选用氨基甙类。氯霉素对G+菌、G-菌和支原体属、衣原体属均有疗效，但因其严重不良反应限制了其临床使用。喹诺酮类药物对绝大多数重要致病菌有强大的杀菌作用，但由于对软骨细胞发育毒害，故12岁以下小儿禁用。万古霉素与去甲万古霉素适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌和链球菌。林可霉素与氯林可霉素，特别是后者，可作为青霉素过敏患儿的代用药，且对某些厌氧菌珠有效。甲硝唑对厌氧菌疗效显着且价廉易得。二性霉素B、5氟胞嘧啶和双氯苯咪唑为常用的抗真菌药，各有特点，应视病情选用，单纯肺部感染宜选用5氟胞嘧，全身性真菌感染宜与二性霉素B合用，对二性霉素B不能耐受的念珠菌感染者可选用双氯苯咪唑。

　　3抗菌素应用应注意的问题

　　3.1.抗菌素的毒性问题 大部分抗菌素无毒或毒性较小，有显着毒性的是氨基甙类抗菌素，主要为耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞作用、变态反应，若与具有肾毒性的头孢噻啶合用，毒性增加;氯霉素主要为血液系统的毒性反应、灰婴综合症、溶血性贫血等;因此有毒性者及联合应用毒性增加者不宜合用。

　　3.2.细菌耐药性问题 耐药性可分为天然耐药、获得性耐药和耐药性转移3个方面。天然耐药系指某些细菌对某些抗菌素天然不敏感，如绿脓杆菌。获得性耐药是由敏感菌与药物菌接触后产生耐药的变异菌珠。而耐药性转移是由耐药菌将耐药性转移给敏感细菌。

　　3.3.儿科及呼吸道抗菌素的药物代谢特点 小儿体液占体重的百分比比成人大，水溶性药物分布容积广，与血药浓度成反比，前者大则血药浓度低;药物代谢酶随年龄增加而渐趋完善，与药物结合、解毒能力差;肾功能发育尚未不完善，排泄药物能力差以致药半衰期延长，因此药量宜酌减，给药间隔应适当调整;血浆蛋白结合能力差，致游离药浓度增高;胃肠道发育不全，新生儿胃液PH值低于成人，对药物吸收有的增加有的减少，氨苄青霉素的吸收率比成人高一倍;免疫功能发育不完善，对化学剌激耐受性差，因此肌肉注射局部易发生硬结。抗菌素在呼吸道的浓度上升速度比血浆慢，峰值低，但半衰期较长，当血浆中抗菌素被清除时，呼吸道中仍有抗菌素或超过血浆浓度，不同的抗菌素渗入呼吸道的能力是不同的，在呼吸道中的代谢速度亦不同。

　　4 肺部细菌感染的治疗

　　对有把握诊断为单纯性病毒性肺炎者可用抗病毒药物，对分辨不清是病毒性、细菌性，以及病毒性肺炎合并细菌感染者，应进行抗菌素治疗，开始治疗时间宜根据病情而定，不应限定时间。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药物敏感试验结果，门诊病人可以根据病情需要开展药物敏感试验工作。在获知细菌培养及药物敏感试验结果后，对疗效不佳的患儿调整给药方案。一般下呼吸道感染，多应用注射或口服青霉素制剂，如青霉素G、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯甲氧基青霉素;红霉素可用于对青霉素过敏的下呼吸道感染，且可治疗支原体肺炎;严重的呼吸道感染常用广谱抗菌素。常用的青霉素对肺炎球菌有效;氨苄青霉素对肺炎球菌和流感杆菌有作用;苯唑西林、氯唑西林、羟氨苄青霉素加酶抑制剂抗葡萄球菌和肠杆菌效果比氨苄好;头孢唑啉与羟氨苄青霉素单独使用效果相似;头孢噻肟可作为流感杆菌和原因不明的严重感染的治疗。对G-杆菌感染使用第二、三代头孢与β内酰胺酶抑制剂合用效果较好。喹诺酮类对临床绝大多数重要致病菌有强的杀菌作用，此类抗菌药物半衰期长，组织穿透力强，口服吸收率高，因而对慢性绿脓杆菌更为适应，只因损害软骨组织使其在儿科的应用受限。厌氧菌对氨基甙类、粘菌素耐药，对青霉素类和第三、四代头孢菌素类敏感，目前宜先用青霉素、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，可选用氨苄青霉素舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑加氨苄青霉素或阿莫西林。肺部真菌感染可单用二性霉素或与氟胞嘧啶合用。

　　关于抗菌素的剂量、用法及次数应根据有关文献、药物手册及说明书中药物代谢特点、有效血药浓度、半衰期等特点确定。

　　参考文献

　　[1]沈晓明,王卫平.全国高等学校教材《儿科学》第7版北京 人民卫生出版社.2010,272-278

　　曾志海, 《抗菌药物应用歌诀及处方》西安 世界图书出版公司2008

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文章名称： 试论小儿肺炎的抗菌素应用

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