基于优化的信息化监测软件开展血液透析事件监测

　　摘要：目的对门诊血液透析患者进行血液透析事件(DE)监测,获得门诊血液透析患者DE发生率,验证通过优化的信息化监测软件开展DE监测的有效性。方法基于优化的信息化监测软件,选取2019年8月—2020年7月每月前2个工作日内在徐州医科大学附属医院门诊进行维持性血液透析治疗的患者,采用前瞻性调查方法,调查患者抗菌药物使用、血管通路感染及血培养结果阳性情况,监测DE发生情况。结果共监测5393例门诊血液透析患者,发生DE206例,发生率为3.82/100患者•月。使用优化后的监测软件对DE监测发现,按照不同DE事件类型比较,软件更新后血管通路部位DE发生率升高(0.70/100患者•月VS0.10/100患者•月),差异具有统计学意义(P<0.001);按照不同血管通路类型比较,软件更新后其他血管通路类型DE发生率下降(4.19/100患者•月VS4.60/100患者•月),而隧道式和非隧道式导管DE发生率升高(11.79/100患者•月VS2.64/100患者•月,13.20/100患者•月VS7.33/100患者•月),差异均有统计学意义(均P<0.05)。2019年8月患者DE发生率最高(9.51/100患者•月),监测期间DE发生率呈下降趋势,至2020年7月,下降至1.05/100患者•月。结论DE发生率高,通过优化后的信息化监测软件进行监测切实可行,可有效获得感染相关基线数据,发现感染防控薄弱点,有效降低感染发生率。

　　关键词：信息化感染监测血液透析事件

　　血液透析是应用最广泛的肾替代治疗方法，随着终末期肾病患者人数的持续增加，血液透析的应用也日益广泛化。但是鉴于血液透析患者的易感性以及门诊的复杂性，门诊血液透析中心成为医院感染防控的重点部门。美国疾病控制与预防中心(CDC)为控制血液透析相关感染发生，由美国国家健康照护安全网络(NHSN)对门诊血液透析机构开展血液透析事件监测，并取得有效成果。而国内相关研究缺乏，且仅依赖人工监测方法。徐州医科大学附属医院顺应信息化发展需求，借鉴美国DE监测方法，开发信息化软件，实现数据信息化处理，并取得相应研究成果。但监测过程中发现软件仍存在不足之处，因此依据软件现存缺陷对其进行必要优化，为进一步完善监测体系，本研究基于优化后的软件开展DE监测，以期获取更准确的基线数据并验证优化效果。

　　1、研究方法

　　1.1监测工具

　　1.1.1信息化监测软件的建立[7]

　　自2017年起该院感染管理科根据美国NHSN的DE监测定义，基于华墨血液透析管理系统，通过在系统终端“肾病移动工作站”中增加DE调查模块，建立DE信息化监测软件。软件分为平板电脑端及计算机终端，可从医生工作站及肾病移动工作站自动获取需要监测的患者基本信息。护理平板端主要用于数据的录入，以列表形式显示患者的相关信息，每个患者对应有“操作”和“事件”两个模块，点击进入“事件”板块，即可进行数据录入。计算机终端兼有DE统计表和门诊血液透析患者列表，具备数据收集和基础统计、数据导出功能，自定义时间段进行数据自动统计分析并采取多种格式进行结果输出。

　　1.1.2软件优化

　　DE信息化监测软件在应用过程中仍存在不足，基于目前存在的问题，联合监测软件的开发公司及医院信息科对软件进行能力范围内的优化升级。优化于2019年上半年完成。见表1。

　　1.2监测内容

　　根据美国NHSN的DE监测定义[8]并结合国内用药特征，选取2019年8月—2020年7月每月前2个工作日在血液透析中心进行维持性血液透析的门诊患者，基于优化的信息化监测软件，对DE进行监测，DE类型主要包括3种。

　　1.2.1使用抗菌药物

　　口服/静脉/肌注使用抗细菌药物或抗真菌药物，但不包括抗病毒药物，无论治疗时间和用药目的如何。

　　1.2.2血管通路部位感染

　　指血管通路部位(包括隧道口、穿刺点、穿刺点周围皮肤)出现超过预期的发红、肿胀或有脓液渗出，但并未发生血流感染。

　　1.2.3血培养阳性

　　患者在门诊或住院后1d内(住院当日和住院第2天)送检血培养且为阳性的报告，包括怀疑为污染的报告。

　　1.3监测方法

　　每日需要监测的血液透析患者上机后，护理平板与透析机连机自动获取患者信息列表，需要进行DE监测的患者会出现“事件”版块，由床旁护士开展对患者三类DE的问询、观察和评估，对疑似局部感染表现患者与临床医生进行讨论确诊，并将监测结果即时录入肾病移动工作站中的“事件”板块中。每月研究人员通过电脑终端导出DE发生情况并反馈。数据统计可自动生成不同血管通路类型DE发生情况表及使用抗菌药物原因分布表，并可从患者DE发生情况的总览表中获取送检血培养患者名单，利用血培养查询系统追踪血培养结果。

　　1.4统计方法

　　依据美国NHSN统计DE发生率的方法，使用DE事件数/每月前2个工作日患者数×患者·月×100。分别统计不同类型血管通路DE发生率，使用卡方检验比较软件优化前后监测数据的差异，P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2.1不同血管通路门诊血透患者DE发生情况

　　共监测门诊血液透析患者5393例，其中动静脉内瘘4422例、人工血管16例、隧道式中心静脉置管424例、非隧道式中心静脉置管197例、其他通路(如直接穿刺等)334例，研究期间共206例患者发生DE,DE发生率为3.82/100患者·月。抗菌药物使用163例次，其中口服112例次，静脉使用42例次，肌内注射9例次;血培养阳性5例次;血管通路部位感染38例次。按不同血管通路类型分类，DE发生率分别为AVF2.62/100患者·月、人工血管0、隧道式中心静脉导管11.79/100患者·月、非隧道式中心静脉导管13.20/100患者·月，其他通路类型4.19/100患者·月。见表2。

　　2.2抗菌药物使用原因分布

　　抗菌药物使用最主要的原因为上呼吸道感染(101例次),其次为皮肤软组织感染(非血管通路部位，28例次)、胃肠道感染(12例次)。见表3。

　　2.3血培养结果

　　监测期间共9例患者送血培养，其中5例血培养阳性，3例检出金黄色葡萄球菌，2例检出表皮葡萄球菌。排除污染，5例血培养阳性均被诊断为血流感染，且均发生于导管置管患者，即5例患者发生导管相关血流感染。

　　2.4与软件优化前监测数据的比较

　　2017年基于初始的信息化软件对该院DE数据进行监测[6]。与2017年数据相比，使用优化后的监测软件对DE监测发现，本次监测DE总体发生率略高，但差异并无统计学意义(P>0.05)。按照不同DE类型比较，软件更新后血管通路部位DE发生率升高(0.70/100患者·月VS0.10/100患者·月),差异具有统计学意义(P<0.001);按照不同血管通路类型比较，软件更新后其他血管通路类型DE发生率下降(4.19/100患者·月VS4.60/100患者·月),而隧道式和非隧道式导管DE发生率升高(11.79/100患者·月VS2.64/100患者·月，13.20/100患者·月VS7.33/100患者·月),差异均有统计学意义(均P<0.05),见表4、5。

　　2.5不同月份DE发生情况

　　2019年8月患者DE发生率最高(9.51/100患者·月),监测期间DE发生率呈下降趋势，至2020年7月，下降至1.05/100患者·月。见表6。

　　3、讨论

　　在2017年的监测中，本血液透析中心AVF患者构成比仅为70%[6]。相较于以前，本次监测患者AVF构成比>80%,且隧道式导管患者构成比<10%,已符合《第二版血管通路专家共识》[9]中提出的关于血管通路构成比例目标。软件的更新实现了对患者存在两种及两种以上血管通路时的数据准确抓取，即尽管有患者使用AVF进行透析，但当其仍有导管置入时，则将其纳入导管患者统计的分母数据。统计更加准确后，AVF比例仍然处于升高水平，更能体现AVF使用的改善。据报道[10],目前超过60%的患者首次透析所采用的通路仍然为中心静脉置管。与AVF相比，CVC显著增加血液透析患者发生血流感染等并发症及死亡的风险[11]。本次监测共包含近600余例次导管的使用，因此需要临床更多的努力来减少使用率，相关指南[12,13]建议慢性肾脏病(CKD)患者在CKD4期时就建立AVF,在医患知晓“内瘘第一”原则的基础上，不断强化通路管理。此外，本次监测中新增人工血管通路类型，但其透析例次较少，并且均未发生DE。

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