城镇职工医疗保险费用控制的困境与对策

　　摘 要 “新医改”制度实施以来，国家卫生总支出和居民医疗成本大幅度增长，城镇职工基本医疗保险费用增速居高不下，逐渐呈现出发展态势不合理、费用结构不平衡等问题，给医保制度的应用带来了影响。如何控制医疗保险费用支出、提升医保费用的使用效益对医疗保险制度体系的发展具有重要意义。本文以城镇职工医疗保险费用控制为研究内容，分析医保费用控制的困境与对策。

　　关键词 城镇职工 医疗保险费用 控制对策

　　一、城镇职工医疗保险费用增长的原因

　　基本医疗保险制度是我国社会保障体系中的重要组成部分，对于城镇经济发展具有重要作用，也影响着当前社会的稳定性。作为一种劳动健康保障手段，由用人单位和职工本人共同缴费建立医疗保险基金。当参保人患病时，可以到定点的医疗机构诊疗，并按照相关规定，对参保人员进行一定比例的费用报销，有效降低疾病诊疗带来的财务风险。据统计，截至2019年，中国城镇职工基本医疗保险参保人员共32925万人，与2018年相比较，同比增长1244万人，增长率达到3.9%，个人账户累计结存8426亿元。而2019年职工医保次均住院费用为11888元，同比增长6.3%，医保政策范围内基金支付概率达到了85.8%。这些数据足以说明城镇职工基本医疗保险费用增速较快。究其原因，主要和以下因素有关：其一，城镇参保人数增多。医疗保险实际上是将参保人的医疗费用风险进行转移，是医疗服务体系中的一项保障措施[1]。伴随着医疗保险覆盖面逐步扩张和收入水平逐步提高，城镇职工参保率稳步提升是必然发生的事件。其二，人口老龄化速度明显加快。老年人是疾病高发人群，患病率较高，对医疗服务需求也相对较大。我国现行的医疗保险制度规定职工在达到退休年龄以后不必再缴纳保险费用，而人口老龄化规模大幅度增长会造成医疗保险基金收支不平衡。其三，医疗卫生体制发展滞后。由于我国医疗卫生保障体系还处于初级阶段，医疗行业改革发展相对缓慢，“以药养医”的传统管理模式在一定程度上造成医疗服务费用增长，进一步导致医保费用的不合理增长。其四，医疗服务行业信息不对称现象严重。基于医疗卫生单位的业务特殊性，在医疗服务过程中，城镇职工基本无法判断诊疗方法，一般由医护人员直接决定患者的用药和检验项目等。医务人员的个人素质和服务行为将直接影响城镇职工基本医疗保险基金支出情况。

　　二、城镇职工医疗保险费用控制的困境

　　以医保经办机构、参保人员和定点医疗机构为主体，分析城镇职工医疗保险费用控制过程中存在的难点问题，为医保基金可持续发展提供理论依据。具体来说，城镇职工医疗保险费用控制的困境主要体现在以下三个方面：

　　(一)定点医疗机构缺乏完善的准入和退出机制

　　从定点医疗机构准入层面来说，为了确保医疗服务资源配置的稳定性，部分地区降低了民营医疗机构的定点准入门槛，取消了开业年限、住院规模、医院等级以及设备利用率等条件的限制，民营医院与公立医院的医保定点条件基本一致。但盲目地开放定点医疗机构准入条件，对于地域、类别和数量没有区别，这使得很多进入定点的医疗机构，大多为中医门诊或口腔诊所等，无法满足参保人员的实际需求，由于民营医院的加入，增加了医保部门的监管力度和困难，也增大了审核工作的压力，出现基金支出不合理现象;同时，大部分参保人员往往集中在公立医院就医，因此，医疗服务体系改革不彻底，公立医院仍在该行业中处于垄断地位。不仅造成均次费用提高，也使医保经办机构针对公立医院出台的医疗付费管理办法、医疗机构考核制度、医保费用支出审核等措施失去效果。从定点医疗机构退出层面来说，由于当前法律领域缺乏對医保机构违规行为的处罚条款，再加上调查取证相对困难，造成经办机构监管不到位。这种情况使退出定点范围管理机制失去了作用。即使部分公立医院被查处违规，但因医疗服务体系的垄断性特征，无法终止定点协议。

　　(二)参保人员自主控费难度较大

　　一方面，大部分城镇职工的医疗保险待遇标准设置偏高。由于城镇职工医疗保险尚未针对门诊和住院分别设置支付封顶线，基金缴纳的标准没有依据医疗消费服务水平提升而进行有效的调整。例如，大病保险综合减负政策在执行过程中存在一定的问题，不仅起付标准低，还掺杂了普通门诊费用支付，使大病保险这一部分医疗基金支付规模较大，削弱了医疗保险缴纳制度对职工个人的制约作用。另一方面，我国医疗卫生体制改革发展速度相对缓慢。市场上的大部分医疗患者都集中到公立医院就诊，使定向的社区医疗机构接收到的医疗患者数量相对较少。国家建立的分级诊疗制度在落实过程中比较困难，参保人员更倾向于到公立医院就医，这也是医疗消费水平不断升高的主要原因。

　　(三)医保经办机构控费力度不严

　　由于医保经办机构的在编人员数量较少，而管理对象规模庞大，全面覆盖城镇、街道、乡镇等不同的社会保障救助服务站。尤其在医保制度覆盖范围逐步扩大的同时，定点医疗机构的数量也会逐渐增加，再加上参保人员存在跨区域流动的现象，使医疗保险管理工作难度增大。与此同时，我国的医保经办机构管理能力明显滞后，经办人员和经费增长的缓慢性严重影响了监管质量。另一方面，经办机构管理层级设置与职工医保基金管理层级设置方面存在不匹配性，部分地区的医疗基金收支管理、定点机构审核、退出协议签订、医疗付费管理以及信息系统建设等都由当地的医保中心承担，而不同地区的医保经办机构只管辖费用审核和违规行为稽查等工作[2]。两级医保经办机构虽然是对同一职工医保基金进行管理，但由于职责分工不同，且部门之间不存在隶属关系，这使区级医保经办机构不承担基金收支平衡的管理责任，也影响了医保费用控制工作的贯彻落实。此外，医保基金监管委员会管理机制的缺失，使参保单位和参保人员在医疗保险费用控制管理体系之外。仅仅依靠保方，也无法对委托方的行为进行有效控制。

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