正确认识肺和大肠相表学

　　有关对肺和大肠的认识有哪些呢?通过什么方式来判断病害呢?不同的病症产生的原因有哪些呢?应该怎样来加强对临床上的医学管理呢?文章选自：《临床肺科杂志》,《临床肺科杂志》杂志是我国当前唯一的以临床为主的专科杂志由全国知名的呼吸病、结核病专家许学受教授为创始人兼主编，是我国临床医生(肺科、内科、儿科、胸外科、肿瘤科、放射科等)的参考用书，也是临床医生学习交流的好园地、它反映我国呼吸系疾病、结核病、肿瘤的诊断和治疗的新技术、新进展与临床的实践经验。它拥有全国知名的呼吸病专家80余人为编委，不断为本刊撰稿，以“专家论坛”刊出，颇具特色。全国有25个大医院、防治院、研究院等为协作单位。本刊每期刊出30余篇论著，均有中英文文摘，。每期有疑难病案讨论(上海市肺科学会供稿)已连续数年，反映很好。全世界有14个国家和地区订阅本杂志。

　　摘要：“肺与大肠为表里,肺热则肛门闭结,肺寒则肛门脱出,必须温肺脏。”《明医指掌》也继承了朱丹溪的思想,认为“夫肺与大肠相为表里,故肺脏蕴热,则肛门闭结,热极反挺出其肛也。肺气不足,不能收敛,则肛门脱出,故妇人生产用力过者,及小儿痢久不已者,多致脱肛,即可见也。”

　　关键词：医学论文,内科,临床论文发表

　　1秦汉时期:“肺与大肠相表里”理论初现雏形秦汉时期是中国历史上大统一的时期,出现了政治、经济、科学文化、哲学思想等繁荣发展的新局面,有力地促进了中医学的发展。临床医家初步认识到,肺与大肠之间在经络上互相络属,在病理上相互传变,出现“肺与大肠相表里”理论的雏形,为后世该理论的发展奠定了基础。

　　1.1《黄帝内经》:认识到肺与大肠经络络属关系及生理病理联系肺与大肠相表里理论首见于《内经》,主要是对于肺与大肠经络之间络属关系的描述。如《灵枢?本输》曰:“肺合大肠,大肠者,传道之府。”《灵枢?经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”,“大肠手阳明之脉……下入缺盆络肺,下膈属大肠”。同时在《内经》中也认识到肺与大肠病理上的传变。如肺病及肠的传变,在《素问?咳论》中有“肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢”,说明肺病久之则邪沿经下行,影响大肠的传导之功,开合失司,出现遗矢等症,肺病及肠。再如《素问?皮部论》曰:“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉,留而不去,传入于经,留而不去,传入于腑,廪于肠胃。”说明外邪袭表,由皮毛腠理、络脉、经脉进而影响肠胃的病变过程。此外,在《内经》中也认识到肠病及肺的过程。如《灵枢?四时气》:“腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠。”《素问?至真要大论》曰:“寒厥于肠,上冲胸中,甚则喘不能久立。”《素问?痹论》曰:“肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄。”认识到邪在大肠,能上冲胸中,影响肺的宣发肃降,肠病及肺,引起肺脏病证。

　　1.2《伤寒杂病论》:创立肺肠相关疾病方药张仲景所着《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的重要医学着作。张氏把《内经》的理论应用于临床,《伤寒论》中所描述的阳明病实热、燥屎结于胃肠,出现腹满而喘、脉沉而喘满、喘冒不能卧等肺脏证情,使用承气辈咸苦寒凉沉降之品,为实热开一下泄之路,腑通气利,肺热随之而泻。在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》记载水饮渍肺服十枣汤产生强烈腹泻,水分从肠腑排出,则肺宁咳愈。原文有“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之”。现代临床上,对咳嗽、哮喘、痰饮等肺脏疾患进行辨证论治时,见有饮邪壅肺等证,使用泻下通腑法,往往可收抽薪止沸之功。该篇还记载“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,治疗“支饮胸满者”则“厚朴大黄汤主之”。支饮是指饮停胸膈、肺气不降,可见咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。同时,因肺与大肠相表里,肺气不降可致大肠传导失司,气机不畅,燥屎内结,出现便秘腹部胀满、疼痛等症,代表方即为厚朴大黄汤。方中大黄泻胃肠滞热,去有形之实邪,枳实、厚朴利气行饮。浊气下行而不上逆,肺之清肃复职则咳喘自平。

　　1.3《中藏经》:脏腑辨证并描述肺病及肠机理《中藏经》中脏腑辨证的论述对后世易水学派有较大影响,其中亦有关于肺与大肠的论述,如《中藏经?论大肠虚实寒热逆顺生死之法》有:“大肠者,肺之腑也。为传送之司,号监仓之官。肺病久,则传入大肠,手阳明是其经也。寒则泄,热则结,绝则利下不止而死”,描述了肺病及肠的机理及症状表现。

　　2隋唐时期:“肺与大肠相表里”理论渐进发展隋唐时期,中医学已历经千年在各个方面都取得了突出的成就,几乎每一门学说都有其各自的杰出着作,如医理与治法方面的巨着《黄帝内经》、方书之祖《伤寒论》、药学专着《神农本草经》等,中医学在理、法、方、药等方面已具备了一定的规模,其学术体系也基本达到了全面和详尽的程度。“肺与大肠相表里”的理论,在这一时期有了进一步的发展。

　　2.1《诸病源候论》:论述肺肠之间生理病理密切相关隋?巢元方《诸病源候论》分别从生理病理角度论述了肺肠密切相关的关系。生理上,如《诸病源候论?五脏六腑病诸候》中论述肺的生理特点为“肺象金,王于秋。其脉如毛而浮,其候鼻,其声哭,其臭腥,其味辛,其液涕,其养皮毛,其藏气,其色白,其神魄;手太阴其经也。与大肠合。大肠为腑主表,肺为脏主里。与大肠合,大肠为腑主表,肺为脏主里。”而在《诸病源候论?痢病诸候》中亦点明大肠的生理特点是“大肠象金,旺于秋。手阳明其经也,肺之腑也,为传导之官,变化糟粕出焉”,说明肺与大肠相合存在脏腑表里关系。病理上,《诸病源候论?痢病诸候》云:“大肠,肺之腑也,为传导之官,变化出焉。水谷之精,化为血气,行于经脉,其糟粕行于大肠也。肺与大肠为表里,而肺主气,其候身之皮毛。春阳气虽在表,而血气尚弱,其饮食居处,运动劳役,血气虚者,则为风邪所伤,客在肌肉之间,后因脾胃气虚,风邪又乘虚而进入于肠胃,其脾气弱,则不能克制水谷,故糟粕不结聚而变为痢也”,说明风邪外袭,由皮毛而入,入于肠胃而变为痢。

　　2.2《千金方》:脏腑相关,阐释肺肠相关见解唐?孙思邈总结前代医学理论,为医学和药物学做出了重要贡献,后世尊其为“药王”。在临床实践中,孙思邈总结出了许多宝贵的经验,对于肺与大肠相表里的理论亦有独到见解。如《备急千金要方?大肠腑方?大肠腑脉论》:“肺前受病,移于大肠,肺咳不已,咳则遗矢便利”,说明肺病咳嗽不已则循经下行,波及于肠。《备急千金要方?大肠腑方?肛门论》曰∶“肛门者,主大行道,肺、大肠候也。号为通事令史。重十二两,长一尺二寸,广二寸二分,应十二时。若脏伤热,则肛门闭塞,大行不通,或肿,缩入生疮。若腑伤寒,则肛门开大行洞泻,肛门凸出,良久乃入。热则通之,寒则补之,虚实和平,依经调之”,说明“肺与大肠相表里”理论在肛肠疾病中的应用。

　　3宋金元时期:“肺与大肠相表里”理论趋于完善

　　宋金元时期是中医理论发展的一个重要时期,这一时期由于长期实践的丰富,不少医家深入研究古代的医学经典,结合各自的临床经验自成一说,来解释前人的理论,使“肺与大肠相表里”的理论趋于完善。

　　3.1《仁斋直指方论》:立桔梗枳壳方治疗便秘宋?杨士瀛《仁斋直指方论?大便秘涩方论》云:“大肠与肺为表里,大肠者,诸气之道路关焉……风壅者疏其风,是固然尔,孰知流行肺气,又所以为四者之枢纽乎不然,叔和何以曰肺与大肠为传送?”杨士瀛主张用桔梗枳壳汤(桔梗、枳壳、甘草)加紫苏茎叶治疗气不下降之大便不通,这对肺壅气滞引起的便秘是比较合适的。

　　3.2《三因极一病证方论》:阐述肺病及肠的病变关系《三因极一病证方论》主要阐述了肺病及肠的病变关系。如《三因极一病证方论?胀满叙论》曰:“肺气不传,必胀于大肠”,说明肺失肃降、气机不畅,则导致肠道胀满。此外,在本书中也认识到肛门病变与肺的关系:“肛门为肺下口,主大肠,肺脏实则热,热则肛门闭塞;腑虚则大肠寒,寒则肛门脱出”,说明肺脏、大肠、肛门的内在关系,热邪犯肺影响到肠进而导致肛门闭塞。

　　3.3金元四大家:丰富“肺与大肠相表里”理法方药金元时期,金元四大家刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪完善了“肺与大肠相表里”的学说,丰富了其理法方药。如刘完素治肠风痔病,常从太阴阳明辨证。《黄帝素问宣明论方?痔门》记载:“夫肠风痔病者,所发手太阴、手阳明经以应动脉,谓肺与大肠为表里,为传道以行糟粕。”张从正《儒门事亲?金匮十全之法》中论述了肠道气机通畅则肺金气化得通,有“月真胀:浊气在上不散,可服木香槟榔丸、青皮、陈皮。属大肠,为浊气逆,肺金为清气逆,气化则愈矣”的描述。而在《儒门事亲?火》中则认识到,肠鸣腹痛影响及肺可出现喘息病变,如“赤白为利……肠鸣切痛,消渴上喘,肺金为病”。李东垣认为,大肠所主之津液,不但借助于肺气,还依赖于脾胃所化生之营气。在《脾胃论?大肠小肠五脏皆属于胃虚则俱病论》中说:“大肠主津,小肠主液,大肠、小肠受胃之荣气,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充实腠理,若饮食不及,大肠、小肠无所禀受,故津液涸竭焉。”在朱丹溪的着作中更多的是强调痰壅于肺的病机,如《金匮钩玄?泄泻从湿治有多法》中有“积湿成痰,留于肺中,宜大肠之不固也。”《丹溪治法心要?泄泻》也认识到,痰浊壅肺可以影响到大肠,如“痰积在肺,致其所合大肠之气不固者,涌出上焦之痰,则肺气降下,而大肠之虚自复矣。”在朱丹溪临证中,有用涌吐痰涎的方法治疗痢疾的验案则是其理论的明证。此外,《丹溪心法?脱肛》中还明确指出肛肠疾病和肺的关系:“肺与大肠为表里,故肺脏蕴热,则肛门闭结;肺脏虚寒,则肛门脱出。又有妇人产育用力,小儿久痢,皆致此。”该理论对临床痔疮、肛瘘、脱肛等肛肠科疾病具有很强的指导意义,后世妇科儿科中的脱肛疾患也多与此有关。肠风一病,《丹溪手镜?下血》有“肺受风热,传下大肠,名肠风”,论述了由肺受风热传于大肠则形成肠风的疾病。同书《结燥便闭》则进一步描述了其脉象和治疗方药:“肺受风邪入肠中,右尺脉浮,宜麻仁丸。”综上所述,金元时期在肺与大肠相表里的认识上,已经不仅局限于生理关联,而是更多地从病理上认识到肺与大肠之间的传变。如病因病机上认识到风热、痰湿在肺与大肠之间的传变,从症状的表现上认识喘咳、腹痛、便秘、下痢,在治疗上更是提出了较为完善的方药,并在这一时期得以丰富和发展。

　　4明清时期:“肺与大肠相表里”理论日臻成熟明清时期,“肺与大肠相表里”理论日臻成熟,医家更加重视理论和临床的结合,在诸多疾病的描述上体现了该理论的灵活应用,可以大体分为“肺病及肠”和“肠病及肺”,治疗时则“肺病治肠”、“肠病治肺”。

　　4.1“肺与大肠相表里”理论在肺系疾病中的应用肺系疾病中如咳嗽、喘证、哮证、咽喉病等,临证医家认为肺与大肠相表里,肺系病变会影响肠道气机,肺病及肠,出现肠系的病变。反过来,肠道壅滞也会影响肺的宣发肃降。因此在治疗时,除了治肺,还可从肠论治,“肺病治肠”。

　　4.1.1哮证清?陈念祖《医学实在易?喘促诗》曰:“一发则肺腧之寒气与肺膜之浊痰狼狈相依,窒塞关隘,不容呼吸。而呼吸正气,转触其痰,鼾齁有声。”扼要地指出哮证的病位主要在肺系,经运用宣肺、清肺、肃肺、泻肺多种治肺之法效果不显者,应根据病情改用肺肠同治之法进行辨证施治。

　　4.1.2咳嗽若大肠热结,上灼于肺,导致肺气不降,可出现咳嗽气喘,除宣肺肃肺止咳外,尚需考虑肠腑功能。如新安医家程杏轩在《杏轩医案?饶君扬翁脾虚泻血肺燥咳嗽证治异歧》中明确指出:“肺与大肠相表里,肠热上熏,肺燥则痒,痒则咳,此咳嗽之故,非关于风,而实由于燥也。”此时治疗不能疏风止咳,而是采用润燥之法,因大肠为燥腑,当以润为补。《时病论》则认识到,痰嗽的成因与大肠相关:“痰气上袭于肺,肺与大肠相表里,若大肠固,则肺经自病而成痰嗽。”《冯氏锦囊秘录?杂证大小合参?方脉咳嗽合参》认为,火郁于腑而致咳嗽,当从下治肠:“肺与大肠为表里。若火郁于腑,肺气不得下降,因而咳多,大便闭涩,而脉沉实滑数者,大柴胡汤下之,或用竹沥姜汤下,王隐君滚痰丸”。陈氏《幼科秘诀》在论及咳嗽时也认识到:“咳嗽属肺,风热郁于肺则生痰,故嗽有喉间作小鸡声者。先用小红丸下之,不惟下痰,且肺与大肠相为表里。腑不实脏不能实也,大率顺气化痰清肺为主,宜清金贝母汤。”

　　4.1.3

　　气短清?周学海《读医随笔?论喘》指出气短与大肠浊气上蒸有关:“气短者,热也……更有略无所因,而脾胃不运,大便久秘,肠中浊气上蒸与肺,以致升降不利,呼吸短促者。”

　　4.1.4喘证张志聪在注释《内经》时认为:“大肠为肺之腑而主大便,邪痹于大肠,故上则为中气喘争,而下为飧泄也”(《黄帝内经素问集注?痹论》)。指出若大肠功能异常,则在上影响到肺,出现喘争之象。4.1.5咽喉病《张聿青医案》中载有咽喉疼痛之症,病人“音喑咽燥作痛,便艰带血”,认为单纯清凉之剂难以奏效,而应通下,因“风湿化火,灼烁肺胃。前投凉解,不能应手,拟通地道而开天气,肺与大肠相表里故也”。《医述》《杂证汇参?喑》记载喑证:“昏冒不能言语,承气汤主之。《经》云:大肠之脉散舌下。大肠燥结,热气上蒸心肺,肺与大肠相表里,以承气汤下去热结,自能言耳。”

　　4.2“肺与大肠相表里”理论在肠系疾病中的应用肠系疾病无非是便秘、泄泻、痢疾、痔疮之类,临证医家在论述的时候,往往认识到肺病及肠的病机,治疗时不应单纯治下,而应上下并举,治病求源,即“肠病治肺”。

　　4.2.1便秘肺与大肠相表里,通过经脉相互络属。再者“魄门亦为五脏使”,肺为五脏之华盖,其气亦役使魄门,生理上相互协调、相互为用,病理上相互影响、相互传变;肺主气,病则主要影响气机升降出入,若致腑气失其顺降之常,魄门开合失度,糟粕不能及时传导排出,阻滞肠腑,故而便秘。清?陈士铎《石室秘录?腑治法》论及便秘与肺的关系:“大便闭结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎。肺燥则清肃之气不能下行于大肠……方用熟地三两,元参三两,火麻仁一钱,升麻二钱,牛乳一碗,水二蛊,煎六分,将牛乳同调一碗服之。润燥至神汤。一剂不解,两剂必大便矣。”“此下病治上之法,亦腑病治脏之法也”。升降出入原为人身气化之常规,风邪搏肺,肺失宣降,玄府塞闭,气化被阻,可以引起小便不通,也可以引起大便不通,然治小便不通而用提壶揭盖、散表宣肺法,尚为医家所重视;虽医者均知肺与大肠相表里,然用升清散表、启上降气治便秘,却反为医家所忽视。《辨证录》中亦多处谈及“肺与大肠相表里”的理论,如春温门:“风伤肺金,最易煽干肺气,不同寒伤肺金之清冷,故风邪一入肺,而大肠容易燥结。”燥症门中有“人有秋后闭结不能大便,此燥伤肺金,而大肠亦燥,非大肠之火也。盖肺与大肠相为表里,肺燥而大肠不能独润”。也有医家认为,肺气不足、无力推导,也会影响大肠传导而产生大便秘结。如清?唐宗海《中西汇通医经精义?脏腑之官》提及:“大肠所以能传道者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传道。”肺气肃降,促进大肠传导,肺气布散津液,滋润大肠,大便得以通行。若肺气不足,推动无力,或气逆不降,都会导致便秘。再如《症因脉治?大便秘结论》中解释气秘之因时认为:“肺气不能下达,则大肠不得传道之令,而大便亦结矣”。《医碥》的大便不通门:“肺主气,肺与大肠为表里,气秘治在肺。”此外,《医醇賸义》记载了肺火下移大肠致大便秘结或肛门肿痛的病证。如“肺经之火,移于大肠,大便便秘,或肛门肿痛”。

　　4.2.2风秘风秘病证名,就是因风邪而出现大便秘结症状(《圣济总录?卷十七》,指风气壅滞大肠,肠道津枯干涩而致大便秘结者。症见大便干结、行便涩滞、腹胀烦躁等,常见于年老体虚及为风邪所伤者。《证治要诀?大小腑门》:“风秘之病,由风搏肺脏,传于大肠,故传化难。”《张氏医通》卷七:“风秘者,风入大肠,传化失职。”明?孙文胤《丹台玉案?秘结门》也指出了肺受风邪传入大肠导致风秘的临床表现及形成机理,称“又有所谓风秘者,常欲转矢气,而气终不泄,肛门壅塞,努力伸之,则有声如裂帛而粪又不下者。其根始于伤风咳嗽,咳嗽将愈,而此病即发。以肺大肠相为表里,风入于肺,而传病于大肠故也。”

　　4.2.3泄泻清?陈修园《医学从众录?泄泻》云:“感秋金燥气,始则咳嗽,久则往来寒热,泄泻无度……有似虚寒,而不知肺中热无处可宣,急奔大肠……是以泻利无休也。”肺热壅塞,治节失度,肃降无力,以致传导失常,便意频频,或泄或秘,此证病灶虽在大肠,病机实为肺失治节、移热于肠而致。因此陈氏指出:“宜以润肺之药兼润其肠,则源流俱清,咳泄俱止矣。”可谓治此证之要领。《古今医案按?泄泻》记载了肺气壅遏、不能下降而致泄泻的病机和治法:“肺气壅遏,不能下降,则大肠虚而作泻,当治上焦。”

　　4.2.4痢疾清?喻昌《寓意草》泻利案记载:“肺中之热无处可宣,急奔大肠,食入则不待运化而直出。食不入,则肠中之垢污,亦随气奔而出,是以泻利无休也。今以润肺之药兼润其肠,则源流俱清,寒热、咳嗽、泄泻一齐俱止矣。”泻利病取清金润肺之味,实寓逆流挽舟之意。另有沈金鳌《杂病源流犀烛?痢疾源流》曰:“肺移病大肠,则气结而成白痢”,“肺中之热无处可宣,急奔大肠,食入则不待运化而出,食不入而肠中之垢亦随气奔出,泻痢不休”(清?陈念祖《时方妙用?痨症》)。《医述》《杂证汇参?痢》认为,“肺与大肠为表里,大肠之热,皆因肺热所移,尤宜先清肺之化源”。《辨证录》在痢疾门中也认为对痢疾的治疗:“肺与大肠为表里,肺热而大肠始热,故不若先清肺经之热也。方用清源止痢汤”。另外,《中西汇通医经精义》还论述了大肠下痢、预后转归及治法与肺的关系。如《脏腑所合》曰:“然大肠病亦能上逆,而反遗于肺。《伤寒论》云:下痢便脓血者,其喉不痹;不便脓血者,其喉为痹,盖邪热不从大便而泻,上壅于喉,宜泻大肠,此大肠所以为传导肺气之府也。”说明下痢伴脓血者,热有所泻,则其喉不痹;如果下痢不伴有脓血,则邪热不随大便而泻,反上壅于喉,出现喉痹,此时应用泻大肠的方法进行治疗。此外还有调理大便必须调肺气的论述,如“传导之府,谓传导肺气,使不逆也。凡大肠之病,皆从肺来”。而在《脏腑之官》中论及大肠时云:“以其为肺之腑,肺气下达,故能传道。是以理大便,必须调肺气也。”

　　4.2.5肠痹肠痹,古病名,即痹证影响大小肠所出现的一种证候,主要症状为渴饮而小便不利,腹胀泄泻。《临证指南医案?肠痹》所言之“湿结在气,二阳之痹。丹溪每治在肺,肺气化则便自通”。治疗采用紫菀杏仁方,方中紫菀、杏仁、枇杷叶、栝楼、桔梗等均为理肺之品,肺气顺,气机畅,湿热祛,大便通。吴鞠通也论述道:“痰饮十数日,大便燥结,乃肺气不降,肺与大肠相表里,肺痹则大肠亦痹,开肺痹即所以开大肠之痹也”(《吴鞠通医案?卷二》),故方中重用杏仁。

　　4.2.6便血便血又名下血、泻血。凡血从大便而下、大便前后下血或单纯下血者,统称便血,为胃肠脉络受伤所致。清代着名医家江涵暾撰《笔花医镜?肺部》云:“便血者,肺与大肠相表里,火迫血行也。”清代名医吴仪洛编着《成方切用?理血门》也说:“肺移热于大肠则下血。”

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