评职称论文下载正确认识颈外静脉穿刺的护理管理新医学制度

　　摘要：是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉等汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜向下后行，在锁骨中点上方2-5cm穿颈深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。体表投影为下颌角至锁骨中点的连线。颈外静脉是小儿静脉穿刺的常用部位。颈外静脉主要收集耳廓、枕部及颈前区浅层的静脉血。该静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液反流。当上腔静脉血回心受阻时，可致颈外静脉扩张。因为颈外静脉与颈深筋膜结合紧密，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气体栓塞。

　　关键词：颈外静脉,临床医学,医学论文

　　静脉的主要作用是调节血管系统容量、收集血液流回心房。颈静脉是人体头部血液回流心脏的管线，一旦破裂，如果伤口较大，将会鲜血喷溅，伤者如果无法得到及时救治，几分钟内就将死亡。即便伤口不大，如果得不到及时救治仍将会危及生命。

　　颈外静脉是颈部最大的浅静脉,管径粗,显露明显,穿刺可以在直视下进行,操作简便易行,既安全又可迅速刺入静脉,并发症少。所以颈外静脉穿刺为需大量补液而周围静脉使用困难的病人,静脉内高营养治疗,应用具有血管刺激性抗癌药物,抢救危重病人,中心静脉压测定和介入治疗等开辟了一个简便安全的途径。[1~3]但有时插管不太顺利,[1]作者根据临床工作需要,通过尸体解剖对颈外静脉的行径、管径和回流部位等有关穿刺情况进行了详细观测,以供临床工作参考

　　1颈外静脉的行径

　　起始于胸锁乳突肌前缘,平对下颌角处,经胸锁乳突肌的表面斜向后下,至该肌深面或颈后三角,穿颈深筋膜注入颈内静脉或锁骨下静脉或静脉角。以胸锁乳突肌后缘为标志,将颈外静脉分为上、下两段,上段位于胸锁乳突肌表面,肌后缘以下为下段。

　　2颈外静脉的分型

　　根据颈外静脉回流的情况将其分三型:Ⅰ型回流到颈内静脉占13.3%;Ⅱ型回流到静脉角占50%,其中经静脉前壁汇入的为Ⅱa型,经后壁汇入的为Ⅱb型;Ⅲ型回流到锁骨下静脉占36.7%(图1)。Ⅰ型在行程中不接受任何属支,经胸锁乳突肌后缘中下1/3交点,与下1/4上点之间向下内经该肌深面汇入颈内静脉,与颈内静脉上部夹角为30°±1°(28°~39°);Ⅱ型末段大部分接受颈前静脉的回流,有时还接受肩胛上静脉,经胸锁乳突肌后缘下1/4部向下内经该肌深面汇入静脉角,与锁骨下静脉夹角49°±14.5°(30°~70°)。Ⅲ型颈外静脉从胸锁乳突肌后缘中点,与中下1/3交点之间入颈后三角,在颈后三角内向下外行走,并接受肩胛上静脉的回流;肩胛上静脉汇入处的颈外静脉上、下部形成向内开放的角,肩胛上静脉越短此角越小,反之越大,该角为锐角的占89.5%,直角占26%,钝角占7.9%;颈外静脉与锁骨下静脉外侧部夹角为57.9°±9.3°(32°~71°);汇入处与静脉角间距1.5±0.4cm(1.0~1.9cm)。其他情况见表1.

　　3颈外静脉回流对锁骨下静脉直径的影响

　　颈外静脉上段直径0.6±0.2cm.锁骨下静脉无颈外静脉汇入的直径为1.2±0.1cm;有颈外静脉汇入的锁骨下静脉,在汇入处内外侧直径有显着性差异(P<0.01),内侧为1.7±0.2cm,外侧为1.2±0.2cm;无颈外静脉汇入的锁骨下静脉直径与有注入的内侧直径无差异,但与有注入的外侧直径有显着性差异。

　　本文颈外静脉的行径和回流情况基本与文献[4]报道一致,但本文报道详细,更有利于操作参考;有报道称颈外静脉2/3回流至锁骨下静脉,1/3回流至颈内静脉;[4,5]本文结果Ⅰ型13.3%,Ⅱ型36.7%,Ⅲ型50%与以上报道不一致。

　　颈外静脉上段较表浅,直径达0.6±0.2mm是较理想的穿刺部位。穿刺时病人取仰卧位肩下稍垫起,头尽量后仰偏向左侧;有文献报道穿刺点通常在下颌角与锁骨上缘中点联线中上1/3处;[1]作者根据各型颈外静脉在胸锁乳突肌表面走行差异,认为不应确定固定穿刺点而应在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分,待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点,穿刺针与静脉平行进针。作者临床操作中按此法穿刺到目前为止一针穿刺成功率百分之百。

　　如果穿刺后需要插管必须首先判断颈外静脉上、下段的行径,用上述方法让上段充分充盈,然后迅速放弃压迫,注意观察颈后三角内的血液充盈方向,即可知道颈外静脉下段行程,向下内充盈的为Ⅰ、Ⅱ型,向下外的为Ⅲ型。由前文结果可知Ⅲ型颈外静脉插管到上腔静脉需比Ⅰ、Ⅱ型多经过两个转弯处,一处为肩胛上静脉汇入处的夹角(锐角占89.5%),另一处为颈外静脉与锁骨下静脉的夹角57.9°±9.3°,难度大,损伤静脉的危险性大,形成血栓的机会也就多;[6]所以作者认为Ⅲ型不适合用于插管,插管应在Ⅰ、Ⅱ型颈外静脉上进行;如果Ⅲ型颈外静脉必须要插管时,操作要很慢且要注意细心体会,先向下外有阻力后将导管引向下内,再次有阻力后应将导管引向内,即可插入锁骨下静脉,再向内稍有阻力后将导管引向下内,即进入头臂静脉,由于此处血流较快,导管可自行顺流到达上腔静脉。临床工作中,Ⅰ、Ⅱ型插管难度小,易掌握,所以作者自行操作和指导操作时均未出现失败及意外并发症;Ⅲ型插管由于难度大,技术要求高不易掌握,插管时耗时长,除少数自行操作满意外,其余均改用其它静脉穿刺。

　　在插管中文献报道一般应插入20~22cm,[1]也有文献报道插入左侧为18~20cm,右侧为15~18cm;[3]由前文结果可知各型插管长度有显着差异,每型侧别差异也很显着,作者认为插管长度应因型因侧而定,一般Ⅰ型左侧为10.9±0.3cm,右侧13.8±0.3cm,Ⅱ型左17.5±0.6cm,右14.1±0.6cm,Ⅲ型左21.4±1.2cm,右17.0±0.2cm.

　　锁骨下静脉可以因分型不同从胸锁乳突肌后缘下半部分任意处离开胸锁乳突肌表面,而且各型行径差异较大,所以穿刺前要明确穿刺目的的同时更要弄清病人分型,为穿刺成功准备充分条件;临床穿刺时如果忽视静脉分型及其解剖行径,仅按某一文献指导穿刺,穿刺遇到困难的可能性很大,甚至失败。

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