临床论文发表临床医学发展新管理制度

　　摘要：护士在临床工作中要严格注意护理文件记录的时间，如出入院时间、通知医生的时间、执行医嘱的时间、手术的时间、书写记录的时间、死亡时间等，一定要严谨、真实、正确，以确保记录的真实性与准确性。重点记录客观事实、护理行为、护士确实做过的事情，主管的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

　　关键词：临床制度,医学管理,医学模式

　　工作中要与医生保持良好的医护沟通，及时交流患者的病情及治疗信息，保证医护记录的客观性、一致性。医疗护理记录不相符主要是由于医护人员双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。责任护士要参以医生的查房，利于掌握病情及医护信息的沟通与交流，对于关键性的语句与数字，护士要先同医生核查后再记录。护理人员发现医生记录与自己观察到的情况不一致时，应及时与医生核实，避免医护记录相冲突。

　　医学论坛推荐：《癌变.畸变.突变》是由中华人民共和国新闻出版总署、正式批准公开发行的优秀期刊。自创刊以来，以新观点、新方法、新材料为主题，坚持"期期精彩、篇篇可读"的理念。癌变畸变突变内容详实、观点新颖、文章可读性强、信息量大，众多的栏目设置，癌变畸变突变公认誉为具有业内影响力的杂志之一。癌变畸变突变并获中国优秀期刊奖，现中国期刊网数据库全文收录期刊。

　　护士是连接医生和患者之间的桥梁，护士不仅要了解、观察患者的病情变化，保证护理记录的真实、准确，更要加强与患者的沟通，体现“以人为本”。护理记录的原始材料来源于患者，护士应深入病房，多与患者沟通，客观真实地收集患者资料，才能做到护理记录准确真实。

　　护理文件是病历的重要组成部分，在患者疾病处置、解决重大疑难杂症以及正确处理医疗纠纷问题上都起着极其重要的作用。因此，护理人员必须深刻认识到护理文件书写的重要性，牢固树立安全防范意识，在临床工作中要客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写护理文件，护理管理者加强管理和质量考核力度，认真检查督促，把好终末质量关。

　　护理管理者的管理方法不够科学目前很多基层管理者不具备管理相关知识，只注重个别事件，不善于把握全局，甚至不熟悉业务运作。有时对于缓慢发生的或者潜在的威胁视而不见，不懂得中间环节的质量监督和反馈。当护理工作中出现人员变动，病人数量和病种的变动，时间，季节或者医疗物品的情况改变等新问题时，管理者不能够及时调整，或者没有预见性准备而导致护理工作出现失误或差错。

　　护理质量控制手段流于形式临床上大多护士对于护理质量的重视性不够，为了检查而检查，为了评价而评价，工作是被迫地形式化，缺乏质控的氛围使得护士淡化了护理质量管理。甚至护理管理者也是为了任务而去完成质控的流水线过程，并未真正意识到质量控制的重要性。

　　基础护理服务质量差，分级护理不到位国内普遍存在护士缺编现象，医院必须聘用临时护士。临时护士因其待遇有差别，因此工作时不能完全投入精力;病人治疗任务多，护士没有充裕时间和病人沟通交流，根本不能满足除了必要的治疗以外的服务，更谈不上完全满足病人的需要;现在年轻护士多缺乏吃苦耐劳及奉献精神，多不愿意给病人做基础护理。因此，基础护理以及分级护理均没有理想完成。

　　护士职业压力大，职业倦怠现象严重随着病人的维权意识不断提高，护理模式的转变，以及新医疗事故处理条例的出台与实施，护理工作的难度和压力越来越大。此外，护士人员不足，长期处于超负荷工作状态，增加了护士职业倦怠的发生。使得护士没有心思和信念对病人做奉献性的工作。

　　发挥经济杠杆作用，建立完善的护理质控管理体系医院由护理部、质控办和院感染办组成的护理质量管理与控制检查组，拟定并实施护理质量考核方案，充分发挥奖金的经济杠杆作用，促进护理质量管理的展开。主要从病区管理、分级护理、消毒隔离、急救物品管理、护理文书、护理操作和病人满意度等方面进行检查，重点是加强重点科室、重点环节、重点时段、重点病人及重点护士的护理安全管理，并且将质控检查结果按护理质量考核方案计算，绘制全院护理质量绩效考核汇总表予以公示告知，并与年度考核和劳务收入挂钩，奖优罚劣，让护士人人参与质量管理与控制。

　　充分利用激励体制，调动全员积极性激励全科护士认真学习质量控制标准，并告知与收入和考核挂钩，调动全体护士积极性。质量控制的最终目的是提高患者的满意度，为患者提供优质服务。可将护士分为若干组，各小组设一名组长，每人负责一项内容，把考核标准和内容作为规范，及时发现存在的问题，把为患者提供优质服务贯穿到护理实践的全过程，使护理工作做到真正让患者满意。

　　护理管理者应努力提高自身管理水平，加强学习先进管理理念护理管理者应接受质量管理知识的培训，努力提升自身管理水平，学习先进的管理理念。管理者应真正熟悉所管理的业务，熟练掌握科学的先进的质量管理方法，发现并纠正自己工作中涉及的环节及问题。

　　提高服务理念，以人为本护理质量是护士为病人提供护理技术、临床护理、心理护理、生活指导、健康教育、康复指导等所能达到的优质程度。一切护理工作都要做到以病人为中心，注重每一个服务细节，帮助病人解决住院过程中所遇到的各个问题。应激励和号召医院职工努力追求护理工作百分之百的到位，病人百分之百的满意。因为新世纪的医院质量要求就是必须超严管理，这种超严管理意味着医院质量要求将向更深、更广、更高标准发展。

　　21世纪的医院质量管理的核心是以病人为中心，以健全的护理管理体系为重点，以整体护理为框架，以信息化管理为手段，以满足病人需求、实现病人满意为最终目标。质量管理是护理工作者永恒的话题，也是医院的生命线。需要每一位护理管理者充分重视并切实奉献。

　　个别医生和护士在处理医嘱时没有认真执行医嘱处理流程，尤其是对临时医嘱的取消，网络员对出院患者核对账目时发现多余的医嘱项目后自行用红色笔写“取消”并签字，然后告知医生签字，但医生由于某种原因将此事忘记，导致这条取消的医嘱缺少医生签字，或主管医生发现有多开的化验单医嘱后自行用红色笔写“取消”并签字，但并未通知护士核对后签字，导致这条取消的医嘱缺少护士签字;医生口头医嘱使用原则不认真执行，尤其在值夜班时，对于某些经常有失眠、腹胀症状的患者，医生查体后往往仅对护士给出口头医嘱，而未补开医嘱;查对制度松散，如护士漏签医嘱执行时间、名字，护士处理医嘱后未及时核对医嘱进行签字，未很好地执行二人查对制度及有护士长参加的医嘱大查对制度;护士记录处置时间在前而医嘱时间在后，护士在记录时不认真查看医生的医嘱时间而主观盲目记录等。

　　部分年轻护士由于业务水平较低、专科护理知识欠缺，对各种文件书写要求及规范不能认真领会，抓不住病情观察和护理的要点;危重患者记录千篇一律，缺乏个性化及专科特点;病情观察不连贯;文件书写不正规;护理记录缺乏针对性的知识宣教等。如对患有肝性脑病的危重患者只记录每日的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量及简单的交接班情况，而对于患者的意识状态、饮食指导、生活护理、知识宣教以及是否有坠床、摔倒的危险等均未提及。

　　某些护士缺乏责任心、怕麻烦，不观察和了解病情，凭主观随便填写，如脉率低于60次/min的患者体温单上却写为80次/min;各种表格楣栏填写不全;医嘱单、护理记录单漏签字;出院指导未填写;护理记录单书写不认真、字迹潦草;体温单漏记尿量、血压、大便次数等，不认真检查，工作马虎、应付差事，书写时注意力不集中，写完后不认真检查，以致缺、漏、错、不真实等现象出现。

　　对于护理文件书写工作个别科室护士长不够重视，科室内检查力度不够，护士工作中缺乏自查及监督，质控护士检查不认真，管理上缺乏有效的奖惩措施，以致有些问题在每月检查中屡次出现。如患者入院第一天漏记大便次数;体温单漏记尿量、血压;入、出院评估单填写不全，出院指导未填写;医嘱漏签字;取消医嘱无医生或护士签字;护理记录单重复记录内容多、护理措施记录少、无专科特点及针对性的健康宣教等。

　　部分护理人员没有充分认识到护理文件所具有的法律效力，以及在医疗纠纷中的举证作用，认为医疗纠纷都只复印医生书写的病历，护理记录无足轻重。即使护理治疗上没有失误，但由于文件记录不及时、不完整、不准确、错误记录等都可造成在纠纷处理和事故鉴定时处于极其被动的局面，承担本可以避免的法律责任。《医疗事故处理条例》出台后，临床常常有因护理记录导致的医疗纠纷，这与个别护士法制意识不强有关。如对患者病情及生命体征的主观判断;对医嘱以及护理文件的涂改;医嘱漏签字;护理记录观察病情不仔细;记录不及时、不准确;生活护理、皮肤护理未记录等;记录内容与医生病程记录不相符;护士已做处置但无医嘱或处置在前而医嘱在后;盲目执行口头医嘱等。

　　各临床科室组织护理人员认真学习领会简化护理文件书写的目的、意义，重点对简化护理记录后护理记录单的书写方式、要求进行统一。根据科室疾病特点分别制订出护理记录模板，将不同种疾病的观察重点、护理措施、健康宣教条目都直观体现以供科内护士参照使用，年轻护士通过模仿和学习，使护理记录不再难以下笔，增加书写的主观能动性和自主学习的积极性，以促进护理质量和教学质量的双重提高。

　　护理记录的简化需要遵守以下原则：一般患者病情较轻或者病情稳定，不需另行书写护理记录，患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士及时进行记录。医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。表格式护理文件要科学、简明、易懂，表格栏目突出重点内容，避免繁复。

　　针对护理文件书写中存在的共性问题，在护士长例会上要分析原因，制定出整改措施，各科室认真落实执行，护理部护理文件质控人员认真检查，并及时将改进效果反馈到护理部。

　　科室组织全体医护人员认真学习三级查房制度、三查七对制度、医嘱处理制度及流程等，工作中做好自查与监督，落实岗位责任制，主治医师、护士长要严格检查监督，对出于现的问题要责任到人，制定有效的奖惩措施，并与年度考核挂钩。3.2.2.2主管医生、责任护士、网络员要加强沟通，严格查对每一份出院病历，科室护理病历质控护士要有高度的责任心，严格发挥作用，对本科室的病历严格把关，及时发现并纠正在病历书写质量中的缺陷，确保合格病历出科。

　　各临床科室成立护理文件质量管理小组，由护士长、责任护士组长、责任护士组成，小组成员随时抽查，发现问题在科室内及时纠正，使护理文件记录做到日常规范化，这样有利于护理文件记录水平的稳定提高，且充分发挥各级护理人员的主观能动性，提高了其参与管理的意识。护士长每月对护理文件中存在的共性问题进行讨论、分析，找出原因，提出改进措施。

　　护理部质控组人员定期到院内各科室检查运行病历的护理文件书写及归档病历的书写情况，并将发现的问题及时反馈到各个科室，科室内进行讨论分析及整改后，将整改措施以书面形式长期保留，相互借鉴。

　　加强护理人员专业知识及专科疾病的学习，掌握常见病及专科疾病的临床表现、临床观察及相关的护理要点。通过举办各种讲座、学习班及鼓励业余时间参加继续教育，提高护理人员专业理论知识、业务技术能力，提高护理记录的书写能力及水平;科室内定期组织护师以上人员轮流讲课，内容可针对科室收治患者特点、专科常见病、危重病等，以巩固专业理论知识，更好地为患者进行知识宣教;护理部定期组织新护士进行护理文件书写的讲课，认真学习领会《病历书写基本规范》要求。

　　近年来低年资护士已成为临床一线的主力军，在落实责任制整体护理的同时，加强对新护士的传、帮、带，以老带新，促进护理内涵质量的提升。提高带教老师的综合素质，带教老师应乐观开朗，耐心细致，多鼓励少批评，多与新护士沟通，做到换位思考。改变传统的以护理操作技能为主的带教模式，提高新护士对书写护理文件的重视，认真批阅被带教护士书写的护理文件，及时指导，为其讲解书写护理文件时常见的错误和原因，指导其改正，并针对具体情况提出提高其书写能力的对策，为新护士书写护理文件提供有力的帮助。

　　护理工作经常是在没有人监督的情况下由个人独立完成的，即使未按要求执行，有时也不容易被发现。护士的职业道德水平，直接支配和影响着护理行为，影响着护理工作的内容和质量。因此作为护理管理者，应加强护士职业道德教育，通过新护士的岗前培训、在职护士的规范化培训，使护士们真正认识到全面、动态地了解病情，正确地实施护理措施和健康宣教，准确、客观地书写护理记录，是护士知识技能的积累，是护理专业本质的体现。

　　教育护士正确树立人生观、价值观、世界观，具有爱心及职业奉献精神，对患者切实负起责任，时刻以患者为中心。作为护理人员，应从思想上认识到患者是一个生物、心理、社会的综合体，这一护理观是搞好护理工作的前提。

　　作为一名合格的护士，不但要有爱心、耐心、信心、责任心、慎独精神，还需要有过硬的本领，敏锐的观察力。护理人员必须自觉认真学习基础理论、基础知识、基本技能，学习新技术和护患沟通技巧，并认识到自己肩负的责任，主动深入病房，细致、有重点地观察病情，及时处理护理问题，并准确规范地记录，从根本上提高护理记录书写质量。

　　随着我国人民物质文化生活水平的提高，人们的法律观念不断增强，患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识的加强，医务人员不仅要有高尚的职业道德，更要有依法行医的自我保护意识。因此护理人员必须转变观念，认真学习《病历书写基本规范》，深刻理解医院相关的护理文件书写质量考核标准，明确保护患者的利益就是保护自己的利益的深刻道理，充分认识到提高护理记录书写质量的重要性和必要性。客观、真实、准确、及时、完整地书写护理记录，同时护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

　　医院及科室定期组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件汇编，并聘请法律专家来院进行法律知识讲座，从法律角度认识护理文件书写的重要性，提高书写护理文件的自觉性和严肃性，减少由于护理人员粗心大意、书写态度不认真而埋下的医患纠纷隐患，树立医患纠纷防范意识和应诉意识，认真抓好护理文件书写和管理，减少或杜绝差错事故发生。

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