临床论文发表如何加强对小儿哮喘的护理改善措施

　　摘要：近年来大量的研究表明皮质激素和β激动剂的吸人疗法在治疗哮喘中较其他疗法更为有效也更安全，是目前治疗哮喘最好方法。吸人型糖皮质激素与全身糖皮质激素比较，因结构发生了变化，性能也发生了很大变化，激素母核上不对称的16a、17a位基团改变使吸人激素对肺内糖皮质激素受体具有高亲和性，因此提高了它的局部作用。X、Y基团的不同使吸人激素具有很高的局部抗炎作用的同时，能在肝脏内快速灭活，降低了全身的副作用。所以吸人激素临床是安全的、不会引起用药的成瘾性。本组观察结果显示使用吸人疗法治疗,哮喘急性发作、息儿的咳嗽、喘息、呼吸困难症状及肺部哮鸣音消失天数明显快于对照组，临床总有效率也明显高于对照组，而且吸人疗法治疗费也比传统的输液、服药等治疗费用相对低廉，这样既减轻了患儿家庭的经济负担，又增强了他们的治疗信心。

　　关键词：哮喘,临床医学,医学管理

　　支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。其发病机理十分复杂，它涉及到许多炎症细胞及炎症介质参与导致平滑肌痉挛，产生临床症状。现代治疗观点需消炎与平喘药并用。皮质激素是最有效的抗炎药，它能干扰碳四烯酸代谢和白三烯及前列腺素的合成+减少微血管渗漏)抑制细胞因子生成，预防炎症细胞活化和迁移，增加气遭平滑肌受体的反应性。硫酸镁确有较好的平喘作用，疗效优于舒喘灵。镁离子治疗哮喘的机理是;它是多种酶的激活剂，能激素腺苷酸环化酶，使细胞内三磷酸腺昔分解为环磷酸腺苷(cAMP).井抑制环磷酸鸟苷(cGMP)的生成，从而提高cAMP/eGMP的比值，抑制肥大细胞炎症介质的释放。Ca在支气管平滑肌收缩中起关键作用。而Mg是一种生理性的钙拮抗剂，可能代替钙或竞争钙载体系统，阻止钙内流，使平滑肌兴奋-收缩脱偶联，舒张支气管平滑肌可抑制Ca的跨膜转移，抑制Ca2+从细胞处流入细胞内抑制细胞内肌浆网释放Ca，抑制细胞内Ca介导的Ca释放;抑制胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱;减弱或消除乙酰胆碱对神经和肌肉终板的去极化作用，从而抑制平滑肌纤维膜的兴奋性;稳定肥大细胞、嗜碱细胞和T淋巴细胞，抑制炎症介质的合成和释放，抑制气道炎症。镁离子也能激活功能低下的肾上腺能β受体，抑制乙酰胆硷的释放、阻止哮喘发作。镁离子能舒张缺氧状态下的毛细血管，解除小动脉痉挛，改善微循环、降低心脏后负荷，减轻肺淤血，改善肺功能和缺氧。

　　强力宁是从甘草中提取的甘草甜素制成的针剂。强力宁制剂中的甘草酸系葡萄糖醛酸和甘草次酸结合而成的皂甙，具有皮质激素样作用，甘草酸主要通过抑制磷酸酯酶A2活性和前列腺素E2形成，而起抗炎作用,还可抑制肥大细胞释放组胺和减少慢反应物质的生成，能诱导产生干扰素及白细胞介导素Ⅱ，起到抗炎、抗过敏、抗病毒、调节免疫功能的作用。维生素K3能促进细胞内环磷酸腺苷的合成，使环磷酸腺苷/环磷酸鸟苷值升高，从而解除支气管平滑肌痉挛，达到止喘作用。

　　中重度哮喘患者病理特征呈现气道重塑、平滑肌增生肥厚，出现BHR反应。BHR能独立存在，可不依赖于气道炎症，即使轻微物理刺激也可引起气道出现痉挛而导致收缩。为此，对中重度哮喘患者用药可同时进行康坦及解痉治疗。用药中，舒利迭是由丙酸氟替卡松与沙美特罗组成的复方干粉吸入剂。皮质激素是最有效的缓解期抗炎药物;丙酸氟替卡松作为新一代糖皮激素是一种基于雄甾烷的三氟糖皮质激素，吸入后30min与糖皮质激素受体结合的水平即可达到高峰，具备了理想的吸入型糖皮质激素应具备的特点：对受体具有较高亲和力，具有高脂溶性，吸人后在气道的浓度高，停留时间长。吸入后生物利用度低，在所有吸入型糖皮质激素中，丙酸氟替卡松脂溶性最强，该特点使其在气道中局部具有较强抗炎活性是丁地去炎松的2倍，二丙酸倍氟氯米松的4倍，已成为国外防治性哮喘最常用药物之一，在其不良反应方面，丙酸氟替卡松不对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生影响，不影响骨代谢。丙酸氟替卡松为吸入型糖皮质激素(ICS)，可广泛作用于引起哮喘的炎性细胞和介质;而沙美特罗为吸入型长效受体激动剂(LABA)，除具有长效支气管扩张作用外，还能抑制肥大细胞释放过敏介质包括组胺、白三烯、前列腺素D，从而减轻气道渗出、肿胀，减少气道高反应性。

　　观察组44例，其中男37例，女7例，年龄5月～14岁。全部病例均符合中医热性哮喘的诊断标准：咳喘哮鸣。痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，声高息涌，呼气延夜间睡眠长，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌苔薄黄或黄腻，脉象滑数。平均年龄5.5岁。病患程度为轻度29例，中度及重度分别为11例及4例;既往病史具有湿疹17例，过敏鼻炎13例，麻疹7例。对照组共30例，其中男、女分别为23例、7例，年龄在1~13岁之间，平均年龄为5.1岁。其中哮喘程度轻度、中度、重度分别为14例、10例、6例;既往病史中具有湿疹病史6例，过敏性鼻炎4例，药物、食物等其他过敏史5例。

　　根据两组疗后的症状变化，进行定期诊断检查，并做好填表记录。观察时间为疗后1/3/5/7进行疗后观察;在期间对小儿呼吸困难、咳嗽、喘息、哮鸣音进行观察;观察后给予病情的症状成都进行评价，评价等级为轻度无症状1分、中度有间断症状2分、重度症状严重为3分。用药后效果为，有效：用药4-7天呼吸困难、哮鸣音减少;无效：用药4-7天后呼吸困难且肺部哮鸣音持续存在，咳嗽症状无明显改善。

　　两组患儿在年龄、性别及病情经统计分析无明显差异(P>0.05)。计量资料用(±s)表示，计数资料用百分数表示，采用SPSS10.0版软件包进行t检验，检验等统计学分析，显著性界值为P<0.05。

　　症状体征比较观察组在给予泵吸人布地奈德混悬液和博利康尼雾化液后，呼吸困难、喘息、肺部哮鸣音消失的天数均较对照组明显缩短，经统计学两样本t检验有显著性差异(P<0.05)。

　　支气管哮喘的病理生理改变主要表现在两个方面：平滑肌功能异常和气道炎症。布地奈德作为吸入型糖皮质激素，通过与细胞内糖皮质激素受体结合形成有活性的受体一类固醇复物，其以二聚体形式移行至细胞核与特异DNA序列结合，修饰各种与炎性反应有关的基因的转录，而抑制炎性细胞的渗出、炎性细胞因子的合成以及基底膜的增厚。博利康尼作为长效岛受体激动剂，主要作用于平滑肌细胞，具有中度亲脂性，能蓄积于细胞膜中，产生持久的舒张支气管作用，并有抑制气道高反应性和炎症介质释放的作用。这两类作用机制不同的药物联合应用具有良好的互补和协同效应。激素能增强肺组织细胞膜上岛受体的转录和呼吸道黏膜上受体蛋白的合成，降低受体的不敏感性;而博利康尼能通过细胞丝裂原活化蛋白激酶的作用将糖皮质激素受体磷酸化，促进受体移位到细胞核内，增强激素效能。目前已有大量临床试验显示吸入激素联合长效岛受体激动剂能够有效地控制哮喘症状，改善肺功能，其疗效优于双倍激素，故在中重度哮喘的治疗中受到广泛推崇。

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