浅谈血液透析治疗的临床管理制度

　　摘要：血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分。

　　1、资料与方法

　　1.1诊断标准

　　(1)123例患者均符合尿毒症的诊断标准：具备尿毒症的临床表现，内生肌酐清除率<10mL/min，并接受透析治疗。

　　(2)49例患者符合心衰的诊断标准：具备典型的心衰临床表现，并排除原发性心脏病。1.2一般资料心衰组49例，男21例，女28例，年龄(49.7±9.7)岁。其中慢性肾小球肾炎28例、慢性肾衰12例、糖尿病肾病5例、高血压肾病5例、乙型肝炎性肾病1例。非心衰组74例，其中男42例，女32例，年龄(48.8±11.5)岁。其中慢性肾小球肾炎32例、慢性肾衰6例、糖尿病肾病11例、高血压肾病19例、痛风性肾病6例。病程：最长8年，最短2个月。透析：每周1～3次，时间4.5小时。

　　1.3方法

　　对上述123例患者的血压、营养状况、合并症、实验室指标及透析治疗情况等指标进行回顾性分析。

　　1.4统计学处理

　　应用JMTJEX简明统计分析14软件进行统计学处理。计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。

　　2、结果

　　两组患者心衰的发病率为39.84%(49/123)。心衰组合并营养不良71.43%(35/49)、单侧或双侧胸腔积液14.29%(7/49)、心包积液4.08%(2/49)、高血压为83.67%(41/49)、贫血95.92%(47/49)、各种类型的高脂血症23.08%(6/26)、低高密度脂蛋白血症38.46%(10/26)、代谢性酸中毒57.14%(28/49)。心衰组与非心衰组相关数据进行统计学处理结果。

　　上述结果显示：两组在收缩压、舒张压、血红蛋白(P<0.05)、尿毒症毒素(血肌酐为代表)、干体重的增量(指两次透析间体重增加量超过干体重的5%为判断标准)和透析的充分性(P<0.001)等方面差异有统计学意义。且患者的高血压、贫血、尿毒症毒素、体重的增量和透析的充分性均与心衰相关(r=0.4392、χ2=27.474、P=0.0000;r=0.3842、χ2=21.4673、P=0.0000;r=0.3443、χ2=14.2920、P=0.0019;r=0.4992、χ2=30.6535、P=0.0000)。而高脂血症、低高密度脂蛋白血症、酸中毒和血尿酸水平等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

　　结论：心衰组患者发病年龄较小，发病率较高，合并症较多。高血压、贫血、尿毒症毒素、体重的增量、透析的充分性等均显著高于非心衰组，并与尿毒症透析患者心衰的发生具有相关性，因此是尿毒症合并心力衰竭的危险因素。

　　3、讨论

　　本实验中尿毒症并心衰的患病率为39.84%，比相关报道的45.95%[1]低，可能与患者接受透析治疗有关。但仍有较高的发病率。可能与以下因素有关：

　　3.1高血压和容量负荷

　　长期高血压会导致左心室负荷过重，心肌细胞肥大。患者的不规律透析致使钠、水潴留，容量负荷增加，不仅增加左心室容量负荷，同时加重患者的高血压和降低动脉的顺应性。这种恶性循环最终导致向心性左心室肥厚和远心性的左心室肥厚。随着疾病的进展，心脏这种结构上的变化导致毛细血管密度的减少、心肌灌注不足。心肌牵张过度伴随氧化应激和细胞凋亡等，最终导致心肌细胞死亡，心肌纤维化。左心室顺应性降低和舒张延迟，心室收缩力的降低和充盈压异常导致心衰，成为其独立的危险因素。心衰组高血压发病率为83.67%，无论收缩压和/或舒张压均显著高于非心衰组(P<0.005)，与心衰的发生具有相关性。

　　3.2贫血研究

　　贫血与进行性心室扩张、肥厚、心衰密切相关[2]。在心衰组也显示贫血与接受透析的尿毒症患者并心衰显著相关。贫血可降低患者血液黏滞度、携氧能力和外周阻力，增加静脉回流量和交感神经的活性，从而增加心输出量和静脉张力。这种代偿性改变增加了心室壁和动脉张力，最终导致心室肥厚和动脉硬化而致心衰。

　　3.3差异

　　尿毒症毒素中的多种物质均可造成进行性的血管钙化，危害心血管系统，诱发心衰。体重的增量与不充分透析均可导致钠、水潴留，容量负荷增加加重高血压诱发心衰;尿毒症毒素潴留，致使心血管功能损伤，诱发心衰。成为其危险因素。本实验同样显示了其与心衰竭的发生相关。心衰组患者的营养不良(71.43%)、代谢性酸中毒(57.14%)和各种类型的高脂血症(23.08%)、低高密度脂蛋白血症(38.46%)的发病率虽高，但并不显示与其心衰的发生相关。可能与患者原发病不同、低蛋白饮食、透析以及病例数太少等因素的影响有关。确切原因有待进一步观察。总之，尿毒症接受透析患者发生心衰是多因素的综合作用。对尿毒症接受透析患者进行综合干预治疗，尤其是对血压、贫血的有效纠正，对预防其心衰的发生至关重要，对临床治疗尿毒症合并心衰有一定指导意义。

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