探讨对心律失常的治疗措施

　　摘要：快速心律失常分为室上性和室性两类,是常见内科急诊,伴有室内差异性传导的室上性心动过速,特别是预激综合征(WPW)并发房室折返心动过速或并发房颤(Af)时体表心电图类似室性心动过速。现将我科2008年的25例WPW并发室上性心动过速和并发快速Af的诊治体会进行总结分析。

　　本文选自：《中国循环杂志》主办单位：中国医学科学院，出版周期：月刊，国内刊号：11-2212/R，国际刊号：1000-3614，邮发代号：82-212，出版地：北京市，语种： 中文;，开本： 大16开，创刊时间：1986。自创刊以来，期刊质量不断提高。1993年开始被中国科学院信息研究所《中国科技论文引文数据库》列为统计源期刊、2004年被确定为“中国科技核心期刊”。1994年被清华大学中国学术期刊电子杂志社《中国学术期刊综合评价数据库》收录为来源期刊。1995年以来一直被北京大学图书馆《中文核心期刊要目总览》确定为“内科学类核心期刊”。1997年被中国科学院文献情报中心《中国科学引文数据库》列为来源期刊及统计源。 1999年被中国科技信息研究所万方数据网络中心列为万方数据——数字化期刊群，2002年被万方数据库的《中国核心期刊数据库》收录。2001年被中国医学科学院医学信息研究所确定为“中国生物医学核心期刊”。2005年本刊获得卫生部首届医药卫生优秀期刊奖一等奖

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组病例中,男l8例、女7例,年龄24～67岁。其中冠心病5例,甲亢2例,风心病1例,其余病例心脏正常。本文中首发心动过速5例,复发心动过速20例。心动过速发作时出现晕厥2例,心绞痛5例,心衰l例,休克l例,其余病例仅感心悸、头晕、视物不清、恶心、呕吐等轻微症状。

　　1.2体表心电图表现

　　心动过速未发作前心电图示窦性心率,有室早或房早伴有预激征17例,即短P-R问期,有delta波。无心电图资料8例。发作时,全部病例心电图示心室率160～210次/min,QRS波正16例,QRS波宽大畸形9例,伴有阵发性Af6例,转复后有delta波。

　　1.3治疗方法

　　本组病例WPW并发折返性的心动过速,QRS波不增宽者选用胺碘酮,首次剂量150mg加入生理盐水20mL中缓慢静注,注射10～15min内未转复者,再用150mg,继之以1～1.5mg/min静脉滴注维持,24h总量不超过1.2g[1]。本组用后1次转律12例,重复1次转律4例,均在20～45min内心动过速终止。快速心律失常伴有QRS波增宽者,一时难以区分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者,首选心律平,剂量70mg加10%葡萄糖20mL缓慢静注,10min内注完,若无效再用70mg,总量不超过200mg。本组用心律平1次转律3例,重复1次转律1例,心电示典型的A型WPW型。心动过速伴有低血压者,先用阿拉明10mg加入5%葡萄糖20mL内缓慢静注,同时用胺碘酮150mg稀释后静注,转律后用1～1.5mg/min静滴维持。本组4例于30～50min快速心动过速终止,Af消失。伴有心功能不全者,用血管扩张剂、利尿剂等综合措施控制心衰,同时用胺碘酮150mg稀释后静注,无效再用1～1.5mg/min分静滴至心动过速终止,滴速根据病人反应调整,对频发的WPW律快速心律失常(室上性及Af)者,用胺碘酮静脉给药转律后口服,剂量200mg,1d3次,5～7d后根据个体差异每日或隔日用100～200mg维持,原则上给最小维持量达到防止复发的目的。本组用胺碘酮转律6例,并预防复发。随访5例,0.5～1年内未复发。

　　2典型病例

　　例1:男,46岁,阵发性室上速史6年,这次心悸1h在当地医院静注西地兰0.4mg后心率加速,血压测不清,脉细,心电图示室上性心动过速,心率210次/min,采用阿拉明20mg加5%葡萄糖200mL静滴,血压升至100/70mmHg时用胺碘酮150mg稀释后静注,30min心电图示窦性心律,有delta波,心率72次/min。再用1mg/min速度静滴维持6d。

　　例2:女,42岁,风心病史4年,WPW并发快速室上性心动过速,曾在外院用洋地黄和兴奋迷走神经的药物无效采用电击复律。这次因腿部脓肿诱发快速心律失常及心衰,血压50/20mmHg,唇绀,端坐呼吸,双肺湿性啰音,心律不齐,心率l72次/min,心电图示WPW快速Af。立即给氧并静滴多巴胺等治疗纠正心衰,但快速心律失常未终止而行电击复律未能转复,用奎尼丁1～1.2g/d,分4～6次口服,第4天用心律平70mg稀释后静滴,10min快速心动过速终止,心电图示窦性心律,典型WPW,心率64次/min。

　　3讨论

　　WPW并快速心律失常转律治疗的目的是终止心动过速发作,防治血流动力血障碍,防止恶性心律失常的发生。近年来,心律失常经导管消融旁路术等非药物治疗作为根治首选,但对暂不具备急诊射频条件的医院,药物治疗仍然是快速心律失常的主要治疗手段。由于抗心律失常的药物大多数有不同程度的负性肌力作用,脏器毒性等副作用,因此,在处理WPW并快速心律失常且有心电资料的病例时,结合临床表现,针对性使用抗心律失常的药物是最重要的。但临床上往往是首发病人,或既往心电图资料不全的情况多见,给治疗带来一定难度。本组病例中首发心动过速5例,没有心电资料8例,我们根据其诱发因素及血流动力学改变程度选用药物。本组WPW并室上速,QRS波不增宽者选用胺碘酮,QRS波增宽难以区别其性质者用心律平,伴有血压低者,首先用阿拉明升压,其次用胺碘酮转复,对发作频数者用胺碘酮预防复发。本组25例WPW并发快速的心率采用以上这几种药物治疗均取得较为满意的疗效,未见明显的毒副作用。电生理研究表明,心律平有延长房室传导系统的有效不应期,减慢房室传导作用,也能延长心房和心室的有效不应期,降低心肌细胞自律性,阻断折返。对WPW者,延长旁道前传和逆传的有效不应期,并能减慢旁道的传导。有文献报告,心律平治疗WPW并快速心律失常转复成功率达64%～93%。本组治疗4例,均在20～30min内转复。胺碘酮的作用是减慢心房和心室的传导,延长WPW的旁路前向和逆行传导,因而对WPW所引起的快速心律失常有独特的疗效,同时可增加冠脉血流量,减少心肌耗氧量[2]。本组用胺碘酮治疗12例,均获得较好的疗效,无明显的副作用。

　　(1)体会到对无心电资料的频发的快速心律失常尤其QRS波增宽者不能首选洋地黄。WPW并快速心律失常禁用洋地黄,因为洋地黄能缩短异常传导束支的不应期,使心室率加快,有造成室速甚至室颤的危险。本文例1就是用西地兰后使心率加快(165～210次/min),病情加重,我们采取输氧、阿拉明等纠正休克,用胺碘酮转复才使病人转危为安。

　　(2)快速心动过速转复时,尽量对心律失常作出正确诊断,不能盲目用药。WPW并Af时可出现不规则宽大QRS波,酷似室速,其特点为阵发性发作,心室率快,在200次/min以上,对洋地黄治疗无效,病人一般情况尚好,无严重的血流动力学障碍。房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速心电图亦难以鉴别,两者均为窄QRS波,多无器质性心脏病,如能见到逆行P波或发作前后心电图能见到delta波即可诊断。

　　(3)在治疗过程中,应注意抗心律失常药物的利弊和效价评估,把握适应证合理运用。用药中应注意其用量、途径、浓度等用法,还要密切监测心律、心率和血压等血流动力学变化,随时处理不良反应。

　　参考文献

　　[1] 吴立群,秦永文,廖德宁,等.现代心血管疾病治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2008:287.

　　[2] 张文武,韩劲草,王浩,等.预激综合征伴房颤的急诊复律[J].中国急救医学,1999,19(1);92.

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