主管护师中级论文发表当下如何加强病种及病历的信息管理措施

　　摘　要：提高医院服务质量观念和强化医护人员的责任意识，明确注重病种病案质量不仅是对患者和医院负责，更是对自己负责。对病种病历进行信息化管理，不仅是病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的资料记录;同时，也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。笔者主要就抽查病历的份数、病种及保管情况进行的阐述。

　　关键词：病历信息管理,病种,方法

　　一、传统的病种病历管理现状

　　传统的病种病历管理都是以纸质为记载的储存形式，所以呈现出数量多、体质大的特点。从对病种病历的收集、编码索引、到入库存储都需要耗费很多时间，而且工作效率极低，常常会因为患者的一些病历资料不齐全而不能按时归档。另外，纸质病历档案管理不仅不好保存，而且随着保管工作要求的提高，储存保管工作难度逐渐增大，安全性较差。

　　传统的病种病历档案信息一般是在医疗机构病案室储存，因此，向需求者提供资料检查及借阅病历资料进行复印时，这种纸质的病例保存方式容易受到时间和地域空间的限制。因此，即便是病历信息资料社会成本较高，但是利用效率却很低。因此，加强对病案信息管理是当前对病种病历管理的首要问题。

　　目前，病案管理各大省级医院已经普遍采用信息化管理，而有些县级医院中还存在以纸质记载病案的办法，这种方式适合于对各种疾病进行病案贮存。就其两种方法而言，前者更有利于单份病案的查询，而后者则有利于疾病分类，也就是病种病案的查询。但是，这种方法最大的问题就是不如前者病案回收率高，省时、省力。

　　二、制定较为规范的病种病案管理方案

　　对病种病历管理方案的改革是实行病案科学管理的基础，虽然目前我国已经规定执行病案分类标准，但是统一的标准化病案管理规范至今还未形成。以下内容是对医务人员对患者在治疗全过程中病种病历管理的要求。

　　首先，对患者住院病历要求书写规范，诊断依据充分，填写的内容真实完整，完成住院治疗全过程后，临床医生在住院记录中填写诊断及出院小结，要求诊断必须符合医保住院病种目录，病历诊断和网络诊断应保持一致。其次要求病历书写费用与网络录入的费用一致，所以各科室人员应认真核对病历诊断及内容、网络诊断、费用明细三者的关系，发现录入错误，及时更改，以减少不必要的损失。最后出院小结应真实反映诊治过程。

　　对病种病历管理是病人在就医过程中，对患者的病情进行的记录管理，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。患者的病历档案资料在日常生活中被大量应用于科研、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，是一种重要的信息资源，是医院的宝贵财富。因此，在管理当中要统一制定切实可行的病种病案质量标准及其评价方法，建立医院每月向卫生行政主管部门申报病种病案质量的制度，以病例质量为单元质量，推行病种质量管理，作为病案质量管理的基础。对医护人员开展病种病案质量教育，运用计算机输入贮存病种病案进行信息处理。

　　三、优化医院病种病历信息管理的措施

　　(一)充分认识病种病案信息管理的作用

　　病种病案信息管理是医院档案资料管理的重要组成部分，是医院工作正常运转的基础保障。随着全民医保的普及，病种病历管理工作已经引起了各级医院的普遍关注。

　　第一，加强对病种病历信息管理，确保对每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果等重要信息资料的记录，是进行对医院科学管理和医师考核的重要依据。因此，要加强对病种病例资料的统计。

　　第二，病种病历信息管理是医院临床教研工作的活教材。在平时就诊过程中针对类似的患者病状，一份完整的病种病历资料，就可以对医生正确诊断和决定治疗方案起到重大作用。在给患者治疗过程中，针对一些疑难杂症病人的病情会存在许多相似或相近的症状。因此，这就可以利用病种病历档案资料作为诊治的参考资料。这样不仅可以依据病种病历记录资料作为参考，还可以结合病人的病情加强对诊断治疗方案的深入研究，从而得到更为完善的治疗方法，进一步提高医疗质量和医疗水平。

　　第三，病种病历信息管理可以为诉讼案件提供法律依据，是处理医疗纠纷、伤残评定的凭据，病种病历真实的信息记录资料是理赔的凭证。

　　(二)强化病种病案的信息管理力度

　　1.增强法律意识

　　随着科技的发展和信息技术的应用，对病种病历信息进行管理是按照患者的真实病情及时完整的记录下的数据资料，这可以为民事纠纷及伤残评定提供数据资料证明。因此，在平时生活中我们一定要加强学习法律法规知识，加强对法律知识的认识，只有这样，再发生事故时才可以自我保护。

　　2.加强病种病历信息管理

　　病种病历资料是一份重要的资料，所以要确保病种病历档案的完整性，要认真鉴定整理档案资料，病种病历资料管理如此重要，要想确保档案资料的真实性和准确性，只有积极利用现代信息网络技术，加强计算机管理，将各类病种病历资料输入微机，实现病历的现代化管理，才能更好为现代医疗诊断做贡献。

　　3.加强病历管理者的培训

　　要加强对病历管理人员的综合素质和计算机操作技能的培训，实现病历信息网络化管理，以扩大病种病历信息的来源和服务范围，实现信息资源共享，更好地为临床科研工作服务。

　　四、加强病种病历信息管理的意义

　　病种病历信息管理是对患者疾病治疗整个过程的记录，是医疗机构医疗信息的基本载体。它不仅为医院治疗、教学、医院管理等方面提供可靠的科学依据，还是解决医疗纠纷和事故调查鉴定的重要原始证据。因此，在各方面都具有重要的意义。

　　加强病种病历信息管理可以提高对信息化管理的正确认识，加强对病种病历管理制度的建设，从而进一步提高病种病历管理的整体水平。加强对病种病历信息化管理可以明确管理人员的岗位职责，在对病种病历的管理中一定要加强对资料的收集、整理，促使病历档案管理走向科学化、合理化、制度化。

　　加强病种病历信息管理可以强化质量观念和职责意识，不仅提高了病种病历管理水平，还加强了对病历管理人员的培养，从而使病历管理人员有足够的时间和精力对病案的收、编、管等日常工作进行管理，在闲暇时间还可以对病种病历信息进行科学、系统的开发利用，使病历的价值得到充分的体现。因此，要加强对病种病历信息的保管，推广使用电子病历，完善病历实体管理系统，以维护病种病历的完整与安全。

　　五、结语

　　总之，我国的病种病历管理还缺乏理论研究，或者有些是理论研究，有些是局部经验总结，到目前为止，我国的病案管理水平还落后于国际并按管理水平，还缺乏高层次，解决实际问题的研究。为此，我们必须加大力度开展国际性的病种病历学术交流，并鼓励推广应用新技术、新成果，使我国的病历信息管理水平走上一个新台阶。

　　参考文献：

　　[1]徐国斌.病历及随访信息管理系统的研究[D].杭州:浙江大学,2006(4).

　　[2]许新.电子病历管理信息系统的设计与实现[D].长春:吉林大学,2011(5).

　　[3]张小光.支持医疗过程管理的电子病历系统研究发及有意义应用研究[D].杭州:浙江大学,2012(4).

　　[4]刘涛.电子病历系统的分析与设计[D].北京:北京邮电大学,2012(4).

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