重新认识心脏神经症的诊断治疗研究

　　运动试验反应的是心血管功能的复合信息。运动试验阳性可见于心脏神经症(包括受体高敏综合征)、某些药物的影响或正常的年青人,尤以女性多见。Edward[9]报道其敏感性为64%、特异性为85%,假阳性假阴性率均较高,尤其不能很好地鉴别功能性和器质性病变。

　　就重新认识心脏神经症的诊断治疗而言,该病症状多表现于循环系统而大多就诊于心内科,重新认识该病具有重大的临床意义。

　　19世纪60年代,Da costa在军队中发现了一组以“心悸、胸痛、呼吸困难、头痛、焦虑不安”为主要表现的综合征,并将其命名为“易激惹的心脏”,后人称之为“Da costa综合征”。其后Lewis等在英国士兵中发现了类似的临床综合征,命名为“士兵心”。自此该疾病受到了关注,不仅限于军队,在许多面对生活、就业及学习压力的其他人群,尤其妇女、学生中也发现了此病,被人们分别冠以“家庭主妇综合征”、“疲劳综合征”、“心脏神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”等名称,最近经讨论正式命名为“神经循环衰竭”(Neuro circulatory athenia)“躯体形式障碍”(Somatoform disorders)或称“心脏神经症”(Cardiac neurosis)[1]。该病症状多表现于循环系统而大多就诊于心内科,重新认识该病具有重大的临床意义。

　　1 心脏神经症的临床表现

　　心脏神经症属于躯体神经障碍中躯体形式自主神经紊乱,并主要表现在心血管循环系统的一种病症。患者在心脏血管自主神经兴奋症状的基础上又发生了非特异性的但更有个体特征和主观性的症状,如部位不定的疼痛及异常感觉、症状的有无或轻重易受心理暗示作用的影响等,故本病的特征在于明显的自主神经受累,非特异性症状的主诉以及坚持将症状归咎于心脏循环系统。临床表现为心悸、胸闷、胸痛(常疑似心绞痛或偶尔酷似心肌梗死发作)、气短、焦虑不安、抑郁、失眠出汗等症状。有研究[2]发现半数以上的焦虑或抑郁患者首先就诊于心内科,原因就在于这两类患者对躯体症状的关注和重视程度常远胜于情感症状,故而就诊不以焦虑或抑郁为主诉,而以非特异性的躯体症状为主。另外心脏神经症发病人群具有明显的人格倾向或性格缺陷。

　　2 心脏神经症的病理生理学基础

　　心血管系统受神经系统和内分泌系统的调节,其中自主神经起主导作用,通过交感和迷走神经相互拮抗、协调的作用来调节心血管系统的正常活动。由于各种刺激致使大脑皮层兴奋与抑制过程产生障碍、中枢神经功能失调造成交感神经张力过高(有的表现为副交感神经张力降低)而导致心脏血管功能异常,从而出现前述症状,甚至心电图有ST-T的改变。有研究[3]证实,症状发作时心脏分泌的肾上腺素增加而并非交感神经张力过高。心脏神经症人群中女性明显高于男性,尤其更年期更易发生,认为女性激素水平的变化也参与了该病的发生。部分患者对肾上腺素类药物敏感,如静注异丙肾上腺素后心率增快明显且伴有难以控制的情感冲动,同时伴高动力循环表现称为“β-肾上腺能受体功能亢进综合征”。多见于年轻人,其分泌或游离的内源性儿茶酚胺正常,而β-受体对刺激的反应性增高,故又称为“高动力β-受体循环状态”或“β-受体反应性亢进”。心电图可有心率快、ST-T改变甚至运动试验阳性。Friedman[4]等提出心脏神经症的病变部位可能位于中枢的下视丘,该处病变可导致焦虑状态并引起多系统的调节障碍。有研究[5]发现在伴有焦虑和抑郁障碍时,症状的发作均与中枢神经递质去甲肾上腺素和5-羟色胺功能障碍有关。中枢神经突触间的多巴胺和单胺类递质的改变也参与了该病的形成。

　　3 心脏神经症的诊断

　　根据心血管症状繁多、体征少而无特异性,以及未能找到相关的心脏病证据等特点,一般可做出初步诊断。但由于本病缺乏特异的量化诊断标准,误诊和漏诊时有发生,正处于探索阶段的辅助诊断方法如下。

　　3.1 精神学定式检查

　　按照CCMD-3[1]诊断标准,心脏神经症属神经症中躯体神经障碍并主要表现在心血管系统的一种病症。疑似心脏神经症时,由于心脏神经症往往伴随有焦虑或抑郁障碍,故可用精神学定式检查辅助诊断。目前已应用于临床的有汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)或用Scl-90症状自评量表或Zung量表,一组[6]经CCMD-3诊断的心脏神经症患者用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)检测,支持焦虑性神经症占71.2%,支持抑郁性神经症占38.5%。有人调查冠脉造影正常的216例拟诊为心脏神经症的患者,其中50%的男性和63%的女性符合广泛性焦虑障碍的诊断标准,20%符合惊恐障碍[7]。用以上量表测评对心脏神经症的诊断有重要意义。

　　3.2 心率变异性与心脏神经症

　　心率变异性(HRV)是检测自主神经对心脏调控能力的一种无创手段。有人[8]比较心脏神经症与正常人的HRV,结果显示观察组各指标明显低于对照组,故而认为HRV下降应作为诊断心脏神经症的指标之一。

　　3.3 心得安运动试验

　　心得安试验在鉴别此二类疾病时有一定价值,尤其对于女性及β-受体高敏性患者,但不能排除器质性心脏病。因此如将二者结合起来暂且称之为“心得安运动试验”,其灵敏度和特异度会明显增加。有研究[10]结果显示:心得安运动实验的诊断效能明显高于运动试验和心得安试验(P<0.05),而运动试验和心得安试验间比较无统计学意义(P>0.05),表明心得安运动试验能更好地鉴别功能性心脏病和器质性心脏病。目前研究表明,冠状血管主要受交感肾上腺能神经的调节,副交感神经的生理调节作用不大。交感肾上腺能神经兴奋时对冠脉血流有两种影响:直接影响是通过交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素(NE),直接作用于冠状血管细胞膜上的α和β2两种受体;间接影响是增加心率和心肌张力使心肌代谢增强。因此在运动使交感神经兴奋或(和)刺激β-受体时,心率加快、心缩增强、心排出量增加,可使心脏发生短暂缺氧。在阻滞β-受体后降低了心肌耗氧量,利用心得安的无内源性拟交感活性和非选择性β-受体阻滞作用达到排除交感神经兴奋性或(和)β-受体敏感性对心脏的病理、生理作用,从而提高了运动试验的诊断效能,值得推广。

　　3.4 心向量图横面T环运行转向的应用

　　正常心向量图横面T环几乎均为逆钟向(简称逆转),若顺钟向(简称顺转)几乎均属异常。关于T环顺转的临床意义,国外学者多认为是心肌复极异常的标志并将其作为判定心肌缺血的标准之一。Smithline[11]曾借助导管造影对横面T环顺转者进行研究,发现90%为器质性血管病、10%无异常。

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文章名称： 重新认识心脏神经症的诊断治疗研究

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