探析腹部穿透伤剖腹探查快速发表医学论文

　　摘要：腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤，发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克，感染与腹膜炎，病情多危重，如不及时诊治，则危及伤员的生命，其死亡率可高达10～20%，因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。文章发表在《中华医院感染学杂志》上，是医学职称论文范文，供同行参考。

　　关键词：腹部穿透伤,剖腹探查

　　腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。

　　本论文针对腹部穿透伤剖腹探查进入了深入的剖析。腹部穿透伤在法医临床学鉴定中较为常见，可以造成不同程度的腹腔器官损伤和腹腔积血，临床治疗措施也存在很大的差别。近年来，随着医疗环境、医疗意识、医患关系的变化，医方为确保伤者的生命安全和避免漏诊，对腹部穿透伤采取剖腹探查手术有逐渐放宽指征的趋势。

　　而《人体重伤鉴定标准》中第七十二条规定“腹部损伤致使腹腔积血，须手术治疗的”构成重伤，因此，在腹部穿透伤损伤程度鉴定实践中，对于施行剖腹探查术伤者如何评定损伤程度常常引起争议。笔者通过对57例腹部穿透伤行剖腹探查术案例进行归纳分析，探讨此类伤者损伤程度的认定方法。

　　1.资料与方法

　　1.1资料。收集整理自1990年7月—2011年2月笔者受理的腹部穿透伤后行剖腹探查术治疗并进行法医学损伤程度鉴定的实际案例57例，每例均经过详细的检查、照相、临床病历资料摘录、鉴定，按统一标准登记归档。

　　1.2方法。1.2.1鉴定标准。司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部发布的司发[1990]070号《人体重伤鉴定标准》;最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部发布的法(司)发[1990]6号《人体轻伤鉴定标准(试行)》。1.2.2分析方法。将57例按照每位伤者的性别、年龄、损伤部位、致伤物类型、腹腔积血量、腹腔器官损伤、鉴定结论等进行分类登记，并归纳分析。

　　2.结果

　　2.1一般资料。57例被鉴定人中，男性55例(96.5%)，女性2例(3.5%)。年龄16～60岁，18岁以下的未成年人共6名(10.5%)，其余51名均为成年人(89.5%)。2.2致伤物及损伤类型。匕首、尖尾水果刀、尖尾菜刀等尖尾锐器共51例，平头菜刀1例，螺丝刀1例，钢筋1例，六四式****1例，散弹枪2例。

　　穿透部位分布：腹部40例，胸腹腔交界区12例，腰区2例，臀区3例。胸腹腔交界区穿透伤常引发胸腹联合伤、膈肌裂伤。单纯腹部穿透伤不伴有腹腔器官损伤18例，其中伴腹腔少量积血(500 mL以下)9例，腹腔中量积血(500 mL以上)9例;腹部穿透伤伴实质性器官或空腔器官破裂39例。2.3治疗措施。

　　上述选用的案例均为经剖腹探查的腹部穿透伤鉴定实例，临床进行单纯剖腹探查+冲洗腹腔、积血清除18例，剖腹探查+器官破裂修补或脾摘除39例。2.4损伤程度。评定为轻伤者9例(15.8%)，均为不伴有腹腔器官损伤且腹腔仅有少量积血者;评定为重伤48例(84.2%)，其中不伴有腹腔器官损伤者9例，但腹腔积血量属于中量，另外39例均为伴有腹腔器官损伤者。

　　3.讨论

　　3.1腹部穿透伤定义和诊断。腹部穿透伤是腹部创与腹膜腔相通，可存在一处或多处，或贯穿腹部的前后壁，如伤及内部器官，伤情多较严重，常由刀、匕首等锐器造成，也可因火器如弹头、弹片等所致[1]。腹部开放性损伤要慎重考虑是否为穿透伤，如有锐器刺伤、切割伤、枪弹伤等腹部外伤史，有腹内器官或组织膨出腹部创口外并形成嵌顿，则腹部穿透伤的诊断无疑。腹部穿透伤诊断和检查还应注意：(1)穿透创的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴;(2)穿透创的入、出口与创道不一定呈直线，因为受伤瞬间姿势可能发生变换，低速或已减速投射物遇到阻力大的组织可能发生转向;(3)创口大小与腹腔内损伤的严重程度不一定成正比[2]。

　　3.2腹部穿透伤的损伤类型。从本组腹部穿透伤剖腹探查57例可以看出，腹部穿透伤的损伤类型有匕首、尖尾水果刀、尖尾菜刀等形成的锐器刺伤，有螺丝刀、钢筋等形成的钝器刺伤，有制式****、散弹枪形成的枪弹伤，还有深达腹腔的锐器切割伤，上述损伤以锐器刺伤为主。大部分贯穿刺创位于腹部，也有部分位于下胸部(胸腹联合伤)、腰区、臀区等处，胸腹联合伤均合并有膈肌穿透伤。单纯腹部穿透伤可以伴有或不伴有腹腔器官损伤，腹腔积血量也不同。本组57例伤者中，有9例伤者虽未伴有腹腔器官损伤，但手术探查发现腹腔积血量属于中量，这可能和创口内血管损伤情况、出血时间长短有一定关系。

　　3.3腹部穿透伤的临床表现。单纯腹部穿透伤，创口有局部疼痛和出血，有时可以检见创口脱出的大网膜或肠管。腹部穿透伤伴有腹腔器官损伤破裂时，实质器官破裂出血或空腔器官的内容物则流入腹腔，可引起强烈的腹膜刺激征[1]，易发生休克，还会出现移动性浊音、肠鸣音减弱或消失。腹部穿透伤者的临床症状、体征与腹腔内损伤情况基本对应。

　　3.4腹部穿透伤的相关检查。对于腹部穿透伤的诊断，在详细了解受伤史的情况下，应重视全身情况的观察和体格检查，包括生命体征、腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音等，并及时检查血常规、尿常规、血尿淀粉酶等，注意有无休克的征象、器官破裂。在上述检查的基础上，诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内部器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助[2]。

　　3.5腹腔积液分类。腹部穿透创可以造成实质性或空腔器官破裂与穿孔，导致不同程度的腹腔积液，如胆汁性腹水、血性腹水及血腹等，胃肠破裂时还可伴有食物残渣。正常状态下，硕士论文 人体腹腔内有少量液体(一般少于200 mL)，对肠道蠕动起润滑作用，任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200mL时，称为腹腔积液。腹腔积液仅是一种病征，产生腹腔积液的病因很多，有全身性因素与局部性因素。少量(300～500mL)腹腔积液(积血)时，可无明显不适而不易被觉察;中等量(500～3 000 mL)腹腔积液(积血)时，自觉腹胀，呈膨隆的腹部外形，体检时可有移动性浊音;大量(3 000 mL以上)腹腔积液(积血)时，可表现为呼吸困难及下肢水肿。

　　3.6损伤依据的收集。首先要了解案情，受伤时间，致伤物的性质、形状，致伤方式，打击力的大小及作用方向，伤者当时的体位及受伤情况。查阅并收集伤者受伤后诊疗的所有资料，包括创口形态、临床症状体征、腹腔穿刺情况、手术记录，以及X线、CT、B超等辅助检查，以便了解患者就诊时的情况及伤情的发展变化。同时，对伤者进行详细、全面的法医临床学检查，所有创口均应严格按照解剖标志进行定位、测量、描述和记录，然后拍照固定、保存，为损伤程度的认定提供有充分说服力的依据。

　　3.7损伤程度的认定和把握。根据《人体重伤鉴定标准》中第七十二条规定“腹部损伤致使腹腔积血，须手术治疗的”构成重伤。需要注意和强调的是，条款中所用“须”字的含义是确实需要、必须，即手术与否并非评定重伤的独立指标。由于存在临床诊疗实践中各种原因造成剖腹探查术指征放宽的现状，法医学鉴定人在实践中不应仅单纯注重是否实施了手术治疗，而应更加重视是否具备必须的剖腹探查术指征。

　　据上所述，腹腔积血量不仅是印证有无剖腹探查手术指征的指标之一，还和轻重伤评定具有较好的相关性，鉴定人在实践中对腹腔积血量的多少和形成原因应当予以重视。对于本组中9例虽施行了剖腹探查术，但分析认为不具备上述重伤所要求的剖腹手术指征而最终被评定为轻伤者，笔者认为依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第二十九条定为轻伤是合适的。

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