1568例单病种病例统计比较研究

　　按病种付费(DRGs)的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

　　为检验某地区单病种付费的试行情况，选取二级以上医院15家，其中，三级医院4家(1家三甲医院，3家三乙医院)做样本对照，二级医院构成则为8家二甲医院和3家二乙医院。选取5个病种：急性单纯性阑尾炎、小儿肺炎、剖宫产、子宫肌瘤及心肌梗塞，共1568个病例(依次为140例、374例、722例、231例和101例)进行统计分析。以住院病人数、平均住院日、平均住院医疗费和平均药品费用4个指标进行相关研究。从宣传攻势和表面态势上看，该地区单病种付费试行情况非常成功，平均医疗费用降低了10.00%～20.00%，患者满意度大大提高等，但对上述4个指标进行统计分析之后，实则不然。

　　其优点具体表现在：(1)加强成本核算，控制医疗成本，规范医生的医疗行为，力求做到科学检查、合理用药和适宜治疗。(2)提高效率意识，努力缩短平均住院日和降低平均住院费用等以降低运行成本。(3)加强对医院感染的管理和控制，提高诊疗技术和医疗质量。(4)降低消费者的就医门槛，缩小信息不对称，减轻医疗费用负担，提高病人对医院的满意度。(5)可以减轻政府的财政负担。故而，单病种付费执行成功与否的质量评价标准在于科学检查、合理用药及适宜冶疗、标准化临床路径及病种费用、提高诊疗技术及医疗质量，缩短平均住院日、减少信息不对称和提高病人满意度，最终达到降低平均住院费用和减轻政府财政负担的目的。

　　正如粗放式经济增长模式往往掩盖了资源与环境的破坏一样，单凭医疗费用平均降低10.00%～20.00%不足以说明该地区单病种付费试行成功。因此，进行结构性统计比较与相关分析如下：

　　一、统计数据描述及配对T-检验

　　(一)讨论一　　(1)从平均住院日来看，二级医院普遍高于二级医院，影响因素和二级医院的技术、硬件条件和病人对于二级医院费用高的担忧不无关系。从平均住院日整体上看，二级医院最高比三级医院要多22.00%(急性单纯性阑尾炎)，最低比三级医院要多7.00%(剖宫产)，平均要多12.48%。但总体平均住院日还处在一个比较合理的水平，反映出在单病种付费对平均住院日有一个显性的数量控制作用，能起到缩短平均住院日的作用(表1)。

　　表1　数据描述：二级与三级医院总体平均住院日、住院费和药品费

　　(2)从总的平均住院费用来看，三级医院普遍高于二级医院，最高达24.00%(子宫肌瘤)，最低为8.00%(小儿肺炎)，平均要高出16.00%。反映出级别、技术、设备和硬件水平的自然差异。

　　(3)从总的平均药品费情况来看有差异。前4个病种都是二级医院高于三级医院，但三级医院一个病种心肌梗塞就足以“扭转败局”，高出二级医院达到28.00%，并使得三级医院在总体药品费用上高于二级医院(表1)。

　　(4)从药品费占住院总费用的比例来看，急性单纯性阑尾炎、刮宫产和子宫肌瘤控制得还不错，均低于20.00%，但离10.00%的国际标准还存在较大的差距。而小儿肺炎和心肌梗塞药品费比例均高于50.00%，与以用药为主的治疗方式有一定的关系(表1)。

　　(二)讨论二

　　药品费离散趋势表现极差。药品费全距与离散系数均较大，离散系数多数大干30.00%，心肌梗塞药品费离散系数在三级与二级医院中竟高达46.00%和50.00%。同比同级医院药品费用最大值与最小值之比率多在2～3倍以上，平均达到3.31倍。医院与医院间差异过大，体现出这十几家医院的单病种付费仍是各自为政，没有标准化的趋同趋势。

　　(三)讨论三(配对T-检验)

　　二级与三级医院间总体平均住院日配对T-检验P值为0.02，P<0.05，差异有显著性意义;平均住院费用二级与三级医院间配对T-检验P值为0.03，P<0.05，差异有显著性意义;平均药品费二级与三级医院间配对T-检验P值为0.61，P>0.05，差异无显著性意义(表2)。

　　表2　数据描述：二级与三级医院总体平均住院日、住院费和药品费比较

　　注：二级/三级医院比较方法为(三级值—二级值)/较小值，药费比=平均药费/总平均费用。

　　T-检验结果表明，二级与三级医院间在平均住院日、平均住院费用两方面均有显著性差异，而在药品费用上差异则无显著性意义，这一结果深刻反映了以药养医情形下的药品无序及不合理使用。

　　二、混同相关分析

　　不同级别医院混同相关研究，在于考察不同级别医院医疗费用之间是否具有共性。Excel数据输入SPSS 12.0.1 For Windows，结果显示：

　　(一)唯小儿肺炎与心肌梗塞两病种医疗费用与住院日、药品费有显著相关

　　小儿肺炎医疗费用与住院日、药品费相关系数分别为0.754和0.685，均具显著意义。而心肌梗塞与药品费相关系数高达0.932，与住院日无显著相关(表3)。

　　表3　药品费离散趋势统计描述

　　(二)小儿肺炎的同质性明显高于其他病种

　　故而医疗费用在不同级别医院混同相关研究下都能够与住院日、药品费相关系数均具显著意义，并且结论具备遍性(universality)：平均住院日影响医疗费用作用较大，这与既往DRGs研究结论相吻合。平均住院日是国内病种管理既往研究的关键点之一，如尹爱田(1999年)从医院病人平均住院日的分析与评价方面，康艳丽等(2004年)从76个单病种平均住院日质量控制标准方面，谭健等(2001年)从质量控制图分析单病种平均住院日方面做了探讨。

　　(三)心肌梗塞与药品费相关系数高达0.932，与住院日无显著相关

　　反映此类高风险、高负担的疾病药品费的控制在医疗控费中起到关键作用。

　　(四)剖宫产、子宫肌瘤两病种医疗费用统计学上无显著性意义

　　表象上与住院日呈负相关，潜在地说明不同医院之间临床路径、医疗和管理水平差异性还是比较大的，临床路径的标准化势在必行。

　　三、同级相关分析

　　相同级别医院的相关研究，在于考察相同级别医院医疗费用之间的同质性与异质性，并与不同级别医院混同相关研究相对比。结果显示：

　　(一)急性单纯性阑尾炎的同质性在5个病种中排第二

　　急性单纯性阑尾炎的同质性在医院混同时看不出差异，但在划分三级与二级医院后，显著意义随即浮出水面。三级医院急性单纯性阑尾炎医疗费用与药品费的相关系数竟高达0.999(P<0.05)，与平均住院日则无关，深刻反映了三级医院看病贵，滥用药品的客观事实。二级医院呈现同样趋势，只是医疗费用与药品费的相关系数稍低0.603(P<0.05)。

　　(二)小儿肺炎医疗费用在不同级别医院混同相关研究中与住院日、药品费相关系数均具显著意义

　　在三级医院同比中竟然均无显著意义，已医疗费用与住院日负相关，高度同质的小儿肺炎在三级医院中用药及临床路径差异俨然异化;在二级医院中则较为稳定地表现了常态。

　　(三)子宫肌瘤在不同级别医院混同相关研究中医疗费用与住院日和药品费相关系数均无显著意义

　　在三级医院和8家二甲医院中子宫肌瘤医疗费与药品费均在显著意义上高度相关：0.958(P<0.05)、0.892(P<0.01)。三级医院医疗费用与住院日继续负相关，高达-0.619，为次高负相关系数。二甲医院子宫肌瘤医疗费与药品费相关系数为次高，仅次于心肌梗塞，其平均医疗费仅次于心肌梗塞趋同。

　　(四)剖宫产医疗费在二甲医院与药品费高相关，与住院日不相关或负相关

　　令人匪夷所思的是，剖宫产在二乙医院医疗费用与住院日、药品费相关系数均呈无显著意义的高度负相关，3家医院数据分别为5.7/2688.37/571.41，7.2/2611/557和9/2600/1080，二乙医院与二甲医院的临床差异、医疗管理水平迥然。

　　(五)心肌梗塞继续保持霸主地位

　　与混同研究不同的是显著性的指向在三级与二级医院比较中分化：三级医院医疗费用与住院日高度相关0.968(P<0.05)，与药品赞同样也高度相关(0.887)，但无显著意义且差异不大;二级医院医疗费用则与药品费高度相关0.960(P<0.01)，且具高度显著意义。表明在三级医院心肌梗塞住院用药基本正常，而在二级医院则需盯紧用什么药了。

　　四、病例研究总讨论

　　通过对1568例单病种病例的统计学分析，试探性地得出以下可概括的结论，反映出该地区医院间执行单病种收费政策过程中的一些规律。

　　(一)药品与医疗费高度相关为普遍态势

　　这种态势说明，实行单病种收费政策地区的医院仍未摆脱按项目付费情况下的医疗收入中药品费占大头，医技、劳务收费偏低的趋势。

　　(二)医疗费与平均住院日多数不相关甚至负相关

　　这一情况的出现表明，本组单病种付费的数据根本体现不出DRGs通过标准化临床路径直接达到以住院日控费的思想，同样也使国内众多的相关研究付诸东流。负相关尤为突出地体现了医院间临床路径的差异，造成住院时间长的患者却出现了费用反而少的怪现象。

　　(三)高同质性、相对简单和费用少的病种与高风险和低弹性及费用高的病种在不用层级医院构成稳定的两极

　　高同质性、相对简单和费用少的病种(急性单纯性阑尾炎、小儿肺炎)与高风险性、低弹性及费用高的病种(心肌梗塞)在不同层次医院构成了稳定的两极。如同在两电极间闪耀的不稳定电弧的是中间病种。病种越不经过细分、定性越模糊的游离度就越高，组间和组内差异就越大。

　　我们的结论是：虽然从表面上看总的医疗费用、平均住院日是广降的，但从运行态势上看，该地区试行单病种付费流于形式，是基本失败的。

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文章名称： 1568例单病种病例统计比较研究

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