软组织损伤致死的法医学死因鉴定研究

　　在法医实践工作中,失血性休克、创伤性休克、挤压综合症三种死因的鉴定,需考虑是否存在急性大出血、创伤的广度及深度问题,还需考虑伤后至死亡的时间问题。对创伤性休克的诊断还需排除中毒及疾病的影响,并进行必要的实验室检查和病理组织学检验。

　　根据尸体检验所见,尸表主要呈失血征象,如双侧球睑结膜、唇粘膜苍白等,内部组织器官检验见肺、肾、脾、肝等脏器呈贫血貌,以上尸体征象符合休克的表现。根据实验室检查所见,死者心血和胃内容中均未检出毒鼠强、乐果、安定和巴比妥等常规毒药物成分,组织病理学检验提示全身重要组织器官未检出疾病样改变。

　　根据死者尸斑、尸僵状况,角膜混浊度及环境温度分析其死亡时间应为尸检前2~3天。在法医实践中,因各种全身性并发症的存在,如休克、感染、水电解质紊乱、酸碱失衡、凝血障碍、急性肾功能衰竭等,对体表大面积软组织损伤致死的原因及机制分析就会十分复杂,现就本案例对其死因鉴定进行探讨如下:

　　第一,失血性休克[1]在外伤致死案件中很常见,多见于大血管破裂、内脏器官破裂出血等,以大量的体内外出血为主要特点,通常在短时间内失血超过全身总血量的20%时,即出现休克。

　　第二,创伤性休克常见于严重的颅脑损伤、多发性骨折、内脏器官破裂、挤压伤等。其休克发生不是直接失血所导致,而是由创伤引起人体应激反应刺激交感神经—肾上腺髓质系统分泌儿茶酚胺增加所致。同时创伤导致溶血产生的毒性物质、受损组织分解出的血管活性物质等可引起弥漫性血管内凝血、微循环血管扩张和通透性增高,进一步降低有效体循环血量而发生休克[2]。

　　在无严重体内损伤而仅为软组织损伤的情况下,作出创伤性休克的诊断必须与挤压综合征进行鉴别,因为此种损伤的具体表现与导致挤压综合征的损伤特点较为近似,均表现为损伤局部肿胀、体液渗出、软组织变性坏死等。在实际工作中,常会碰到损伤与疾病并存的情况,要做出创伤性休克的诊断,还需要对其他可致死亡发生的因素进行排除,提取相关检材进行法医毒物检验、法医病理检验等,对检验结果进行综合分析。

　　理清损伤与疾病两者的关系不仅对于划分刑事责任、处理民事纠纷具有十分重要的意义,还关系着鉴定结论的正确与否[3]。

　　第三,软组织的出血是损伤的伴随表现而不是其主要表现,损伤主要表现为软组织缺血,由组织缺血发展到组织变性、坏死,最后导致急性肾功能衰竭的过程。其最显着的特点就是软组织损伤尤其是骨骼肌的严重损伤,既要考虑损伤的广度,更要考虑损伤的深度。诊断挤压综合症死亡的,必须在尿中或肾脏中检出肌红蛋白。根据临床研究,外伤4小时后尿中开始出现肌红蛋白,8小时左右达到高峰,持续48小时后开始减少。因此,挤压综合症具有时间的关联性,伤后4小时之内死亡者不符合肌红蛋白作用的产生机制,不宜诊断为挤压综合症。

　　第四,本例死者为体表大面积软组织损伤,皮下组织出血及局部血肿形成,未检见重要组织器官及大血管的破裂出血,其损伤出血为软组织破坏引起,出血为慢性积聚的过程,无快速失血的病理基础,且出血量也无较为准确的计量方法,因此其死因分析不考虑属失血性休克这种情形。

　　本案经调查确证,死者在尸检前3天被本屯3名男青年用细棍棒殴打14(类似鞭打),案发后无他人证实死者的活动轨迹。根据尸体现象推断死亡时间在2~3天,其死亡发生在伤后24小时内,具有做出创伤性休克或挤压综合征致死诊断的条件,因此要对两者进行鉴别。

　　从尸检大体检验方面,本例死者体表损伤面积较大,有损伤的广度,但其肌肉损伤程度不重,软组织肿胀程度不严重,无挤压综合征损伤的深度特点,关键一点是病理学检验肾脏中未检出肌红蛋白,因此可排除挤压综合症;本例病理学检验未检出其他可致死亡的疾病因素,排除疾病因素致死的可能,理化检验也未检出常见毒药物,排除中毒致死可能,最后做出外伤致创伤性休克死亡的推断。

　　同时,全面、细致、系统的尸检工作是死因鉴定的基础,针对存在体表软组织损伤的案例,必须行局部解剖检验,才能明确损伤的范围、程度及性质,这利于全面、正确进行死因分析,为案件的侦查、起诉、审判提供重要的客观证据。如果鉴定人工作不认真,不细致,遗漏体表软组织解剖,容易致使鉴定结论难以服人[4]。

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文章名称： 软组织损伤致死的法医学死因鉴定研究

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