小型发达经济体应对人口老龄化的医疗保险改革实践

　　关键词：人口老龄化 医疗保险改革 经验借鉴

　　人口老龄化表征着人类社会从年轻向老龄的转变，如何应对老龄社会中各类社会要素的变化，成为国际社会的共同议题，其中，老龄社会中的医疗保险体系建设成为既关键又棘手的问题。2009 年我国新一轮医药卫生体制改革启动以来，取得了诸多成绩，但不可忽视的是改革的现行结果和人民群众的期待还有差距。香港特别行政区与新加坡两者连续多年交替高居彭博社(Bloomberg)全球最具效率的医疗卫生体系排名之冠，其与内地同为华人社会，有较为一致的社会文化根基，也都面临着老龄社会到来的严峻考验。近两三年来，香港和新加坡均再次启动了新一轮的医疗保险改革实践，就目前所能观察到的经验和教训对内地进一步深化医改具有一定参考价值。

　　一、改革背景与驱动力分析

　　(一)改革背景介绍

　　香港和新加坡都是前英属殖民地，因此医疗卫生系统的初始状态有一定的相似性，分别以4.47% 和5.7% 的卫生费用占GDP 比例居于彭博社医疗高效率卫生体系排名前三甲，其投入远低于经济水平相似的国家和地区，是投入产出高效能的代表。但伴随社会人口老龄化的进一步加深，使得两个经济体的卫生筹资体系再次面临挑战，新加坡推出的是全民健康保险计划——“ 终身健康保险”(MediShieldLife， MSL)，香港则推出了自愿医疗保险计划(Voluntary HealthInsurance Scheme，VHIS)。研究这两种改革的推出是基于何种背景，有助于研究者进一步了解其意图和指向，因此本部分首先简要分析香港和新加坡的卫生筹资系统主要特点。

　　1. 香港卫生筹资系统主要特点

　　香港的医疗卫生体系由两大部分组成，在文献描述中常被简单描述为“双轨安排”(dual-track arrangement)，一条轨为公立体系，致力于满足市民基本医疗需求，实现全面覆盖;另一条轨为私立体系，由市场主导，使用者自掏腰包享受服务(见图)。公立体系统一接受香港特区政府食物及卫生局(后简称食卫局)领导，该局负责医疗卫生政策的制定、财政拨款及督导，实际提供服务和运营管理的则是由医管局和卫生署来进行。前者负责医疗，后者负责公共卫生事务。私立医疗体系则是由11家私立医院和遍布香港的私家诊所组成，依靠行业自律进行市场运作，食卫局对私立体系的影响仅仅限于立法和法律实施。尽管从图中来看，香港的二级、三级医疗以公立为主，但实际中70%的初级门诊是由私人诊所提供，该领域的医疗花费主要是现金自费支付(占65%)，其中雇主提供的集体健康保险(占15%)和个人购买的保险(占15%)。此外，由于种种原因，香港至今没有强制型的社会医疗保险。

　　2.新加坡卫生筹资系统主要特点

　　新加坡政府在福利性社会开支方面一直是保守派，可以说政府除了在公共房屋(也称公屋、组屋)建设方面深度介入外，其他方面都是强调个人责任——即个人要在社会中做出贡献才有回报，这种意识形态也在医疗卫生系统建设中得以体现。总体上来看，新加坡的卫生筹资特点可以概括为“3M+补贴”：第一个M为1984年就设立的Medisave个人医疗储蓄账户，其设计动机就是将医疗资金转移到个人身上，用账户储蓄余额来支付自己的医疗费用。2016年这个账户的平均缴费率为8%-10.5%，年龄越大费率越高。Medisave最初设计是为了让个人用户在经济上能够为大额的住院费用做好准备，而非小额门诊的使用，后来伴随需要逐渐放宽了范围，将部分门诊费用以及家庭成员的费用也都囊括其中。此外，政府在医疗保险方面还有一些补贴性政策，因此“3M+补贴”可以说构成了新加坡较为完善的医疗卫生体系。

　　(二)改革驱动力分析

　　从前文背景介绍来看，香港和新加坡都建立了卓有成效的医疗卫生体系，但改革的步伐并未就此停滞。因为根据对经济社会发展的预测，这两个小型发达经济体都面临着未来社会医疗保险资金的不足，且伴随人口迅速老龄化和流行病转向为慢性退化性疾病的趋势，将给未来的医疗体系带来重重挑战。除此之外，每个经济体都有其改革独特的驱动因素，接下来将针对香港和新加坡各自的不同情况对改革驱动力进行简要分析。

　　1.香港医疗保险改革的主要驱动力分析

　　人口的深度老龄化是香港经济社会将面临的严峻挑战，一方面，人均寿命的延長让香港再次超越日本成为全球男女最长寿的地区，“世界长寿之都”的美誉既是成就也是负担。随着年龄的增长，医疗费用也呈指数级增长。劳工及福利局则用实际数据分析展示，在过去4年香港特区政府用于老年人的经常性开支(包括安老服务、医疗及社会保障)已由421亿港元增至658亿港元，增幅达56%。而未来特区政府公共体系资金压力巨大，政府卫生支出占政府经常预算的比例预计将从2010年的17%上升到2030年的25.4%，超出当前预算的承受能力。与之相伴随的还有整个公共医疗系统的重度使用和求医轮候时间过长给民众带来的不满。特区政府对上述问题一直抱有逐步变革的意愿，其原计划是重新调整公私混合结构，减轻不堪重负的公共体系的沉重压力，以扭转其财政的不可持续性，这就需要强制性的医疗卫生筹资体系出台。特区政府由此意识到需要强制性缴费的筹资改革在当前香港社会环境下很难成功，因此转而提出自愿性医疗保险计划，该计划名为《医保计划，由我选择》，在2019年正式施行。

　　2.新加坡医疗保险改革的主要驱动力分析

　　新加坡的人口老龄化问题比香港情况略好，但也呈现出快速老化趋势，据联合国的预测，2000年新加坡65岁及以上老年人口在总人口中的比例为7.2%，预计2030年将达到23%。老龄化社会伴生人口出生率下降，1970年至2018年，新加坡的抚养比率从13.5下降到4.8，该比例还有可能进一步降低。高龄老年人的医疗、护理、照料的需求将会对新加坡社会、政府以及整个养老产业的发展产生巨大压力。

　　新加坡在世界卫生组织2019年发布的《世界卫生报告》中政府卫生支出占政府总支出比例仅为13.6%，其他发达经济体该支出比例基本超过20%。前文中所介绍的“3M+补贴”体系看似完善，但实际付出仅仅占医疗卫生总开支的40%左右，其余60%都是来自私人自掏腰包。仔细分析可以发现，其中Medisave的储蓄性质使得它无法为低收入和失业者提供足够保障，即便是中产阶级一旦遭遇较大笔开支的医疗支出时，Medisave的支持作用可谓力不从心。而MediShield因其设计也存在很多局限性，据估计约有35%的年龄介于76-85岁的老龄人口是不包括在计划内的。2012年的一项民意调查显示，医疗负担已经成为新加坡民众的最大不满。因此长期执政的人民行动党在2011年面对选票下降时开始反思其社会政策，其中医疗保险问题成为其重点把握的社会领域，经过斟酌与调研，政府开启了新一轮覆盖全民健康的医疗保险改革。

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