市级统筹、制度设计与医保控费

　　摘 要：提高基本医疗保险统筹层次是深化中国基本医疗保障制度改革的重大任务。然而，提高医保统筹层次可能加重医保经办人员监管上的道德风险行为，导致医药费用上涨。统筹层次提高后能否通过相关制度设计控制医药费上涨呢?本文利用A市城职保市级统筹提供的自然实验，使用断点回归设计方法，经验研究发现市级统筹通过良好的制度设计能控制医药费用上涨。具体而言，市级统筹后患者总费用、患者自付费用、医保基金支付费用都没有增加;费用没有增加的原因在于良好的制度设计遏制了医疗机构通过延长患者住院时间来增加收入的行为，限制了患者涌向三级医院就医的倾向。这一结论对于参数估计模型中不同的多项式次数、不同带宽都成立，在考虑了政策实施前后的干扰因素、季节性因素后依然成立，在使用非参数估计时依然成立。这些制度设计的控费效果不受医疗机构距离市级医保机构远近的影响。基于本文发现，做实市级统筹，应在医保基金出险责任分担、区县经办人员人事管理、參保人就医管理等制度建设上下功夫。

　　关键词：医疗保险;市级统筹;道德风险;医药费用

　　一、引言

　　经过二十多年的努力，中国已经建立覆盖全民的基本医疗保障制度，居民参保率稳定在95%以上①。然而，这一制度依然存在的一个重大问题是统筹层次低。以城镇职工基本医疗保险②为例，截至2019年，中国全国仅有一半的地市实现市级统筹、7个省(自治区、直辖市)③实现省级统筹(付明卫和徐文慧，2019)。统筹层次低意味着不同地区的公民享受不同的医保待遇，有违社会公平，导致医保统筹基金抗风险能力和经办效率低，限制劳动力跨地区自由流动和助推医药费用过快增长(孙黎，2012;高健，2016)。中央政府一直在致力于提高医保统筹层次，但近期政策步伐出现了调整。中国基本医疗保险在建立之初以县级统筹为主(李健，2009)。为此，2009年发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号)，要求各地加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作，到2011年基本实现市级统筹。2011年7月起施行的《中华人民共和国社会保险法》第六十四条规定：“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹。”《中华人民共和国社会保险法》施行后，全国出现了各省加快推进实现省级统筹的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，全面做实市级统筹，鼓励有条件的省推进省级统筹。放慢了推进省级统筹的步伐。

　　政府调整推行省级统筹的政策步伐，一定是考虑到了提高医保统筹层次的现实困难。从理论上讲，提高医保统筹层次面临两个现实困难。首先，各地经济社会发展水平、医疗资源丰裕程度不同，故各地的最优缴费标准和待遇水平不一样，但统筹层次提高后却要实行统一的政策。因此，各地反对医保统筹层次的提高。其次，医保统筹层次提高后，医保基金的财政兜底责任由下级政府转到上级政府，故下级政府经办人的监管积极性下降，进而导致医药费用和医保基金支出大幅增加(何林生和阙俊忠，2011;付明卫和徐文慧，2019)。因此，上级政府也反对医保统筹层次的提高。然而，实践中，能否通过相应制度设计保障医保统筹层次提高后医药费用不增加呢?显然，这是一个经验研究问题。

　　本文基于A市城职保市级统筹提供的自然实验，经验研究提高医保统筹层次对医药费用和医保基金支出的影响。A市位于中国东部省份，辖11个区、县，2019年末常住人口250多万;居民人均可支配收入2.9万元，略低于全国3.1万元的水平①。根据国家相关文件要求，A市所在省份2009年发布相关文件，要求下辖所有地级市2010年都实施市级统筹。A市2010年7月1日实现城职保市级统筹。显然，A市实施市级统筹是响应中央和省政府的要求，与A市居民医药费用和医保基金收支状况无关，是一个自然实验。市级统筹前后，居民参保条件、缴费标准和报销比例均未变，但医保统筹基金的财政兜底责任由区、县政府转到市政府。为了防止区县医保经办人员在市级统筹后放松对医疗机构和患者就医的监管，A市出台了三项政策：第一，市医保机构每年制定各区县基金征收和支出的计划，市医保统筹基金和区县政府“结余分享、赤字分担”;第二，区县医保经办人员的编制管理仍保留在区县，但其人员调动和负责人的任免须征得市医保机构的同意;第三，各区县患者首先应当在当地医疗机构就诊，确需转往区县外就诊的必须经当地二级及以上定点医院批准，报区县医保经办机构备案。

　　基于A市2009-2011年城职保住院患者报销数据，使用基于时间的断点回归设计方法，本文发现市级统筹后由于良好的制度设计，医药费用没有增加。具体而言，市级统筹对患者总费用、患者自付费用、医保基金支付费用、患者住院天数和非市区患者到市区三级医院就医的概率均无影响。这一结论对于参数估计模型中不同的多项式次数、不同带宽都成立，考虑了政策实施前后的干扰因素、季节性因素后依然成立，使用非参数估计时依然成立，对市区和非市区的医疗机构都成立。据我们所知，理论分析医保统筹层次提高之影响的文献不少，但本文是第一个这方面的经验分析文献。

　　下文结构如下：第二部分综述已有文献;第三部分介绍数据、设定经验模型和描述性统计相关变量;第四部分报告经验分析结果;最后一部分是结论和政策建议。

　　二、文献综述

　　医保统筹指在一定范围内统一筹划医保基金的征缴、管理和使用(袁妮，2011)。理论上讲，医保可以有县、市、省和国家级这些统筹层次。实践中，无论是城职保还是城乡居民基本医疗保险，大部分地区都停留在市级统筹阶段，仅有少数省份实现了省级统筹，全国统筹仍是愿景。当前关于医保统筹层次的文献已经基本达成了三个共识：首先，过低的统筹层次会对我国医保制度的运行和发展产生不利影响。医保统筹层次低不仅会削弱制度在人群之间、区域之间的公平性，引发社会矛盾，还会导致医保基金抗风险能力和使用效率低下、管理难度和成本提高、劳动力自由流动受阻、异地就医报销困难等问题(何林生和阙俊忠，2011;袁妮，2011;孙黎，2012;高健，2016);其次，各地区应根据自身的现实条件选择提高医保统筹层次的路径，不可“一刀切”(张晓等，2010;何林生和阙俊忠，2011;裘长安等，2011);最后，提高医保统筹层次带来的道德风险问题，可能危及医保基金安全。

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文章名称： 市级统筹、制度设计与医保控费

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