医疗保险管理应用的新方法

　　在当前有关医疗保险的建设应用新发展方向有什么制度呢?有关医保应用的新发展方向有何影响呢?本文从医保基金存在的问题和改进管理医疗保险资金的方法等方面做了介绍。本文选自：《上海保险》,《上海保险》保险专业刊物。内容以保险理论研究和学术探讨为主，同时亦介绍保险基础知识，报道国外最新理论和动态。

　　摘要：医疗保险实行实名制,以身份证号作为病历号。并且将参保人员的身份证存储在医疗保险网站中。因为,身份证号是每人唯一的,这样参保人员无论到什么地方就诊,都可以得到同样的待遇。并且,全国使用一种管理软件,医保管理单位在为去外地就医的患者报销时,就不必一一计算了。只要从医疗保险网站上下载就可以了。省去了大量计算的繁琐和误差。

　　关键词：医疗保险,保险应用,保险论文

　　医药卫生事业关系亿万人民的健康,关系千家万户的幸福,是重大民生问题。医疗保险属于医药卫生事业的一个方面。医保基金的来源渠道一般主要有国家财政拨款、企事业单位缴纳和参保人个人缴纳三部分。因为医保基金既有国家资金又有个人资金,所以它既有维护社会稳定促进社会和谐发展的社会公益性的保障性质又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。党和国家从人民的利益出发非常重视医疗保险服务体系的建设。据统计r,2004年年末,全国参加基本医疗保险的人数为1.2亿人。近几年,在党中央、国务院的指示下,推出了城镇居民基本医疗保险、城镇“低保”居民医疗保险和新型农村合作医疗,使医疗保险的范围逐渐增加。在2007年1月22日至23日全国新型农村合作医疗工作会议上,中央决定2007年将全国新型农村合作医疗覆盖全国80%的县,2008年基本上覆盖全国县市区。就是说,医疗保险将成为惠及全民的德政工程。因此医保基金的有效使用非常重要。本文对医保基金的管理和使用提出一些粗浅的看法。

　　一、医保基金存在的问题

　　医保基金的管理出现过很多漏洞。据卫生部门统计,我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20.0%左右。从2008年以前的各种报显示,浪费医保基金主要有三种情况:

　　1.医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无视医保基金专款专用的性质,随意娜用医保基金,认为公款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效合理的运用,影响了国家惠民德政工程的实施。例如,2006年11月23日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。

　　2.执行医保救治的医疗机构,侵占医保基金。有些不法的医疗机构,为了本单位的利益,制作假病例、假结算单,骗取医保基金。

　　3.不法分子和医保刷卡药店相互勾结,骗取个人医保卡账户资金。虽然自2008年以后,国家严厉打击挪用、骗取和浪费医保基金的现象,很少看到医保基金大量损失的报道,但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有发生。那么,怎样使这项德政工程真正惠及全民又不浪费呢。笔者认为,建立科学规范的管理方案是非常必要的。所以,要完善医疗保险制度,规范基金监管和使用。首先要制定医疗保险制度和基金使用规范,然后使用网络计算机程序化管理是医疗基金管理的一种科学方法。下面笔者就这一问题发表一些粗浅的看法,以供抛砖引玉。

　　二、改进管理医疗保险资金的方法

　　1.从资金储存的源头上进行有序的集中管理。国家可以指定一个由国家管理的银行,专门存储医保基金。各地医保管理部门都要在国家指定的银行开户,全部医保基金都必须存储在国家指定的银行开设的医保账户中。在国家指定的银行的计算机中设立一整套规范的拨款、筹资和审批程序。医保基金的筹集和使用由国家指定的银行和医保管理部门分别设专人互相监管。医保管理部门和银行管理人员都有职有责。哪个部门要拨付医保基金,都要通过另一个部门的审核,审核人要严格执行制度规定。如果不能严格执行制度规定要受到责任惩处。这样就会避免违规社保基金的现象发生。

　　2.制定医保基金使用制度。制度中制定出规范、细致的医保基金使用标准。然后,按照规范、细致的医保基金使用标准制作计算机程序,用计算机程序控制和规范医保基金的使用。

　　医保基金的使用涉及到管理部门的利益、执行部门的利益和参保人员的利益三个方面。如果没有一个规范的标尺,势必会造成某方面的利益受到损害,或者三方面都有怨言。比如,八十年代以前实行职工公费医疗和劳保医疗,完全满足了公费医疗和劳保医疗参保人员的利益。人们不顾浪费,使财政负担不断加重。有一年的春节晚会上,就出现了“反正也是公费医疗”这样的小品,来讽刺国家利益的不堪重负。结果公费医疗和劳保医疗都改成了医疗保险。当时,国家财政先受到损失;后来财政欠医院公费医疗款无力拨付,医疗机构也受到了损失;公费医疗和劳保医疗的参保人员过去看病全是报销,而且不分花费多少都一律由公费或劳保报销,而改成医疗保险后不但要自费一部分,而且超出一定限度的费用要完全自费,所以他们也都受到了损失。

　　如上所述,由于公费医疗和劳保医疗浪费严重,财政不堪重负,所以近十几年来,公费医疗和劳保医疗进行改革,变成了医疗保险。这些改革主要是围绕国家利益为中心,以节约医保基金为目的。比如,实行住院起付金制度、自费药自负制度、百分比报销制度、上限封顶制度等等。虽然,公费医疗浪费现象受到了扼制,国家利益得到了保障,医保基金不但不超支,还有所结余。但是,由于起付金的存在和百分比报销,使得参保人小病不能用上医保基金;又由于上限封顶,大病使用的医保基金犹如杯水车薪,不能真正解决苦难。所以,医疗保险又呈现出“小病不给治、大病治不了”的局面。长此以往不利于社会和谐。所以,制定规范的尺度,用计算机进行管理和控制,使医保管理部门按章支付、医疗单位按规定救治、参保人按律享受医保,是医保基金使用的有效途径。主要方法如下:

　　(1)按照基本医疗的原则,编制一整套的基本医疗的程序,并且与特需医疗融会在一个软件中。哪种病使用什么检查、什么治疗、什么药品都编制在基本医疗的程序中。医生在计算机上选择给某一患者检查、治疗、用药品时,如果所选项目属于基本医疗,计算机自动通过,并且计算机自动记人医疗保险账户,款项由医保基金支付,患者不必付款;如果所选项目不属于基本医疗,计算机自动提示“此项目不属于基本医疗需要患者自费”,这时患者需要交自费现金,才能使计算机通过这个项目,患者才能得到该项目的治疗。

　　(2)医疗保险的基本医疗程序要与医疗保险定点单位的计算机网络程序、物价部门的控制程序融为一体。要将医疗保险定点单位的收人、支出,药品、物资的购、销、存和财务总账等财务活动业务都编制在程序中,并且适合医疗保险的定点医疗单位会计管理和财务管理的需要;要将政府物价等部门需要限制和检查的内容也编制在程序中。这样就可以使医疗保险、医疗保险定点单位和政府物价检查部门使用同一套程序,一次输人.多方使用,使各个方面都无机会套取“医保”资金,并且享有平等的权限。

　　(3)医疗保险计算机程序要全国统一。全国使用统一的基本医疗保险程序,并且建立全国统一的医疗保险病历网站,每个医疗保险定点单位都必须定期将本单位治疗的“医保”病历输人全国统一的医疗保险病历网站中。这样就可以全国比较,有利于基本医疗程序的不断完善。

　　3.为医疗保险监管机关设置基本医疗保险程序计算机检查功能。对各个医疗保险管理单位、医疗保险定点银行、医疗保险定点单位的基本医疗保险计算机程序和拨款、筹资和审批程序进行检查监督。再制定出奖惩措施,按律奖罚。

　　医疗保险的监管机关也是有职有责的。要制定出医疗保险监管机关的工作制度和奖惩规定,对于认真执法的监管机关和工作人员,要给予奖励;对敷衍了事或玩忽职守的监管机关和工作人员要按照规定惩处。

　　重奖之下出勇夫,重罚之下出忠良。相信,只要制订出规范细致的管理办法,利用计算机程序管理,再加上赏罚分明,对医保基金一定会起到公平、公证的管理效果。使医保基金在管理者(国家)、执行者(医疗保险定点医疗单位)和参保人之间得到均衡有序的运用。使医疗保险越办越好,广大群众真正受益,达到党和国家德政工程的目标。

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